Terapi Sistemik Lanjut, Radioterapi, Kedokteran Nuklir, dan Paliatif Kanker Urologi Onkologi
Kata Pengantar
Buku ini merupakan Buku Tematik 5 dari rangkaian 9 buku dalam Seri Pendidikan Dokter Spesialis Urologi Subspesialis Urologi Onkologi, yang disusun mengacu pada Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Nomor 47/KKI/KEP/V/2023 tentang Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Urologi Subspesialis Urologi Onkologi. Buku ini secara khusus membahas terapi intravesikal lanjut, terapi sistemik kanker saluran kemih dan genitalia pria, radioterapi, kedokteran nuklir, serta terapi paliatif — modalitas nonoperatif yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari tata laksana multimodal kanker urologi onkologi.
Penyusunan mengikuti kerangka Standar Isi pendidikan subspesialis sebagaimana tercantum pada Lampiran 2 Tabel 8 keputusan tersebut, dengan penekanan proporsional pada tingkat kompetensi yang dipersyaratkan untuk setiap Pokok Keterampilan Klinis. Materi disusun dengan merujuk pada pedoman internasional utama — Campbell-Walsh-Wein Urology dan EAU Guidelines on Oncology — serta pedoman NCCN, AUA, ASTRO/ESTRO, dan WHO/IAHPC yang relevan, agar peserta didik subspesialis memperoleh landasan ilmiah yang mutakhir dan dapat dipertanggungjawabkan. Edisi ini disusun Juli 2026 dan merujuk pada edisi terbaru pedoman internasional yang tersedia per Juli 2026.
Semoga buku ini bermanfaat bagi peserta didik Program Pendidikan Dokter Subspesialis Urologi Onkologi dan seluruh pemangku kepentingan pendidikan kedokteran subspesialistik di Indonesia.
BAB I
PENDAHULUAN PRINSIP TERAPI MULTIMODAL KANKER UROLOGI ONKOLOGI
Tata laksana keganasan pada saluran kemih dan genitalia pria telah bergeser dari pendekatan tunggal berbasis bedah menuju model terapi multimodal yang mengintegrasikan pembedahan, terapi intravesikal, terapi sistemik, radioterapi, kedokteran nuklir, dan perawatan paliatif. Buku ini merupakan Buku Tematik 5 dari 9 buku dalam Seri Pendidikan Dokter Spesialis Urologi Subspesialis Urologi Onkologi, dan membahas secara mendalam Pokok Keterampilan Klinis No. 5-9 pada Lampiran 2 Tabel 8 Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Nomor 47/KKI/KEP/V/2023, yaitu terapi intravesikal, terapi sistemik, radioterapi, kedokteran nuklir, dan terapi paliatif kanker urologi onkologi.1
1.1 Konsep Terapi Multimodal dalam Urologi Onkologi
Keganasan urologi — mencakup kanker buli, sistem pelviokalises ginjal dan ureter, ginjal, prostat, testis, penis, adrenal, uretra, serta sarkoma genitourinaria — memerlukan pendekatan tata laksana yang disesuaikan dengan stadium, karakteristik histopatologi, status performa, dan preferensi pasien.2 Terapi multimodal menggabungkan modalitas lokal (bedah, radioterapi) dan modalitas sistemik (kemoterapi, terapi hormonal, terapi target, imunoterapi) yang dapat diberikan secara neoadjuvan, adjuvan, konkuren, perioperatif, maupun sebagai lini tata laksana penyakit metastasis. Pemilihan urutan dan kombinasi modalitas didasarkan pada bukti dari uji klinis dan pedoman berbasis bukti seperti Campbell-Walsh-Wein Urology dan pedoman European Association of Urology (EAU).2
Prinsip dasar terapi multimodal mencakup penentuan tujuan terapi (kuratif versus paliatif) sejak awal, penentuan stadium yang akurat menggunakan sistem klasifikasi TNM edisi terbaru,3 serta evaluasi komorbiditas dan fungsi organ yang memengaruhi toleransi terhadap terapi sistemik atau radioterapi.
1.2 Peran Multidisciplinary Tumor Board (MTB)
Forum tumor board multidisiplin merupakan standar tata laksana kanker urologi onkologi kontemporer. MTB melibatkan urologi onkologi, onkologi medik, onkologi radiasi, patologi anatomi, radiologi diagnostik/intervensi, kedokteran nuklir, serta tim perawatan paliatif untuk merumuskan rencana tata laksana yang komprehensif dan individual bagi setiap pasien.4 Keputusan MTB didokumentasikan secara terstruktur dan dikomunikasikan kepada pasien melalui proses pengambilan keputusan bersama (shared decision making).
- Terapi multimodal mengintegrasikan modalitas lokal dan sistemik berdasarkan stadium dan tujuan terapi.
- Multidisciplinary Tumor Board (MTB) adalah standar tata laksana kanker urologi onkologi kontemporer.
- Akurasi staging TNM adalah dasar pengambilan keputusan multimodal.3
1.3 Tingkat Kompetensi Subspesialis Urologi Onkologi
Berdasarkan Lampiran 2 Tabel 8 Keputusan KKI Nomor 47/KKI/KEP/V/2023, lulusan Dokter Subspesialis Urologi Onkologi diharapkan mencapai Tingkat Kompetensi 4 (mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas) untuk terapi intravesikal, terapi sistemik, dan terapi paliatif, serta Tingkat Kompetensi 2 (pernah melihat atau didemonstrasikan) untuk radioterapi dan kedokteran nuklir mengingat kedua modalitas tersebut dilaksanakan secara kolaboratif dengan departemen/bagian terkait dan dengan rujukan ke spesialis yang bersangkutan.1 Buku ini disusun dengan penekanan yang proporsional terhadap perbedaan tingkat kompetensi tersebut: pembahasan terapi intravesikal, terapi sistemik, dan paliatif ditulis dengan kedalaman klinis-praktis untuk pengambilan keputusan mandiri, sedangkan radioterapi dan kedokteran nuklir ditulis dengan penekanan pada indikasi, prinsip kerja, dan peran kolaboratif subspesialis urologi onkologi dalam MTB.
BAB II
TERAPI INTRAVESIKAL LANJUT
Terapi intravesikal merupakan modalitas tata laksana lini pertama pada kanker buli non-invasif otot (non-muscle-invasive bladder cancer, NMIBC) risiko sedang-tinggi, diberikan setelah reseksi transurethral tumor buli (TURBT) yang adekuat. Bab ini membahas terapi intravesikal lanjut mencakup Bacillus Calmette-Guérin (BCG), terapi lini kedua pada kegagalan BCG, serta manajemen komplikasi dan kondisi risiko tinggi, sesuai Pokok Keterampilan Klinis No. 5 Lampiran 2 Tabel 8 Keputusan KKI Nomor 47/KKI/KEP/V/2023 (Tingkat Kompetensi 4).1
2.1 Bacillus Calmette-Guérin (BCG) dan Terapi Intravesikal Lini Kedua
BCG intravesikal tetap menjadi baku emas terapi ajuvan pada NMIBC risiko tinggi (termasuk carcinoma in situ, T1 derajat tinggi, dan Ta derajat tinggi multipel/besar) karena efek imunoterapeutik lokalnya dalam menurunkan rekurensi dan progresi penyakit.5 Regimen standar terdiri atas terapi induksi 6 minggu berturut-turut, dilanjutkan terapi maintenance (pemeliharaan) sesuai skema EORTC/SWOG selama 1-3 tahun, tergantung stratifikasi risiko.5 Dosis BCG diberikan sesuai instruksi produsen (umumnya 1 vial per instilasi, diencerkan dalam 50 mL salin fisiologis, dipertahankan intravesikal selama 1-2 jam) dan diinstilasi 6-8 minggu pascareseksi untuk memberikan waktu penyembuhan mukosa.
Pada kondisi kegagalan BCG (BCG-unresponsive disease) — didefinisikan sebagai persistensi/rekurensi carcinoma in situ atau T1 derajat tinggi dalam 12 bulan setelah terapi BCG adekuat, atau tumor Ta/T1 derajat tinggi dalam 6 bulan — pilihan terapi lini kedua mencakup: instilasi kemoterapi intravesikal (mitomisin C, gemsitabin, atau kombinasi gemsitabin-docetaxel), terapi kombinasi elektromosis (electromotive drug administration), imunoterapi intravesikal dengan agen alternatif, atau pertimbangan sistektomi radikal dini pada pasien dengan risiko progresi tinggi dan kondisi operabel.6,7 Pemberian pembrolizumab intravena sistemik merupakan opsi yang disetujui pada populasi tertentu dengan carcinoma in situ BCG-unresponsive yang menolak atau tidak layak sistektomi.7
| Skenario Klinis | Definisi | Tata Laksana Lini Berikutnya |
|---|---|---|
| BCG-refractory | Tidak respons/perburukan pada evaluasi 3 bulan pascainduksi BCG | Instilasi BCG tambahan (siklus kedua) atau terapi lini kedua bila derajat tinggi/CIS persisten |
| BCG-relapsing | Rekurensi setelah mencapai respons komplit awal | Ulangi BCG bila rekurensi >12 bulan; terapi lini kedua bila rekurensi dini/derajat tinggi |
| BCG-unresponsive | CIS/T1 derajat tinggi persisten dalam 12 bulan, atau Ta/T1 derajat tinggi dalam 6 bulan pascaterapi adekuat | Kemoterapi intravesikal lini kedua, imunoterapi sistemik terseleksi, atau sistektomi radikal |
| BCG-intolerant | Tidak dapat menyelesaikan terapi karena toksisitas berat | Kemoterapi intravesikal alternatif dengan dosis/regimen disesuaikan |
2.2 Manajemen Komplikasi dan Risiko Tinggi Terapi Intravesikal
Komplikasi terapi intravesikal BCG dapat bersifat lokal (sistitis kimiawi/granulomatosa, hematuria, disuria, frekuensi berkemih) maupun sistemik (demam, artralgia, hingga sepsis BCG/BCG-osis yang mengancam jiwa pada kasus jarang akibat absorpsi sistemik).5 Sistitis lokal derajat ringan-sedang ditata laksana dengan penundaan instilasi, analgesik, dan antikolinergik; gejala sistemik demam >38,5°C lebih dari 12 jam atau tanda sepsis memerlukan penghentian BCG segera, kultur darah/urine, serta terapi empiris kombinasi antituberkulosis (isoniazid, rifampisin, etambutol) bersama kortikosteroid pada kecurigaan BCG-osis diseminata, idealnya berkolaborasi dengan disiplin penyakit dalam/infeksi.2
Kontraindikasi absolut instilasi BCG meliputi hematuria makroskopik aktif, infeksi saluran kemih simtomatik yang belum diobati, trauma kateterisasi traumatik dalam 2 minggu terakhir, dan imunosupresi berat. Pada pasien risiko tinggi dengan komorbiditas kompleks (imunokompromais, riwayat tuberkulosis aktif, kehamilan), keputusan pemberian BCG memerlukan pertimbangan multidisiplin dan edukasi risiko-manfaat yang eksplisit kepada pasien.5
- BCG intravesikal adalah baku emas ajuvan pada NMIBC risiko tinggi, regimen induksi 6 minggu + maintenance 1-3 tahun.5
- BCG-unresponsive disease memerlukan eskalasi terapi (kemoterapi intravesikal, imunoterapi sistemik terseleksi, atau sistektomi radikal).6,7
- Gejala sistemik BCG dengan demam persisten atau sepsis memerlukan penghentian segera dan terapi antituberkulosis empiris.
BAB III
TERAPI SISTEMIK KANKER SALURAN KEMIH DAN GENITALIA PRIA
Terapi sistemik mencakup kemoterapi sitotoksik, terapi target molekular, imunoterapi, dan terapi hormonal, yang berperan sentral pada tata laksana kanker urologi onkologi stadium lanjut/metastasis maupun sebagai terapi (neo)adjuvan/perioperatif pada penyakit lokal berisiko tinggi. Bab ini sesuai Pokok Keterampilan Klinis No. 6 Lampiran 2 Tabel 8 Keputusan KKI Nomor 47/KKI/KEP/V/2023 (Tingkat Kompetensi 4, berkolaborasi dengan bagian/departemen lain).1
3.1 Kemoterapi Sitotoksik Berbasis Platinum
Kemoterapi berbasis platinum tetap menjadi tulang punggung tata laksana kanker urotelium invasif otot dan metastasis. Regimen dose-dense MVAC (metotreksat, vinblastin, doxorubisin, cisplatin) dengan dukungan faktor pertumbuhan granulosit, atau kombinasi gemsitabin-cisplatin, digunakan sebagai kemoterapi neoadjuvan sebelum sistektomi radikal pada kanker buli invasif otot yang layak menerima cisplatin, dan terbukti meningkatkan kesintasan keseluruhan dibandingkan sistektomi tunggal.4 Kelayakan cisplatin dinilai berdasarkan performa fungsional (ECOG performance status ≤1), fungsi ginjal (klirens kreatinin ≥60 mL/menit), status pendengaran, dan status neuropati perifer; pasien yang tidak layak cisplatin dapat dipertimbangkan regimen berbasis karboplatin dengan efikasi kuratif yang lebih rendah, atau langsung menuju sistektomi.7,4
Perkembangan penting sejak 2025 adalah persetujuan regimen perioperatif durvalumab (imunoterapi anti-PD-L1) dikombinasikan dengan kemoterapi neoadjuvan gemsitabin-cisplatin, dilanjutkan durvalumab adjuvan pascasistektomi radikal, berdasarkan uji klinis fase III NIAGARA yang menunjukkan perbaikan bermakna pada kesintasan bebas kejadian (event-free survival) dan kesintasan keseluruhan dibandingkan kemoterapi neoadjuvan tunggal pada pasien kanker buli invasif otot layak cisplatin.8 Regimen ini telah disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA) dan European Medicines Agency (EMA) pada tahun 2025, dan kini menjadi salah satu standar perioperatif utama pada populasi yang sesuai menurut pembaruan pedoman EAU 2026, sehingga keputusan neoadjuvan kemoterapi tunggal versus perioperatif kemoimunoterapi perlu didiskusikan pada forum MTB dengan mempertimbangkan ketersediaan obat, kontraindikasi imunoterapi, dan preferensi pasien.4
Pada kanker sistem pelviokalises ginjal/ureter (upper tract urothelial carcinoma) risiko tinggi, kemoterapi ajuvan berbasis platinum (umumnya gemsitabin-cisplatin) dipertimbangkan pascanefroureterektomi radikal mengingat keterbatasan pemberian neoadjuvan akibat penurunan fungsi ginjal setelah nefrektomi.4
| Regimen | Komponen & Dosis Acuan | Indikasi Utama |
|---|---|---|
| Dose-dense MVAC | Metotreksat 30 mg/m² IV hari 1; Vinblastin 3 mg/m² IV hari 2; Doxorubisin 30 mg/m² IV hari 2; Cisplatin 70 mg/m² IV hari 2, siklus 14 hari + G-CSF | Neoadjuvan/adjuvan kanker buli invasif otot layak cisplatin |
| Gemsitabin-Cisplatin | Gemsitabin 1000 mg/m² hari 1,8; Cisplatin 70 mg/m² hari 1, siklus 21 hari | Neoadjuvan/metastasis, alternatif MVAC |
| Durvalumab + Gemsitabin-Cisplatin (perioperatif) | Durvalumab 1500 mg IV setiap 3 minggu, 4 siklus neoadjuvan bersama gemsitabin-cisplatin, dilanjutkan durvalumab adjuvan 1500 mg setiap 4 minggu, 8 siklus pascasistektomi | Kanker buli invasif otot layak cisplatin — standar perioperatif baru (NIAGARA) |
| Gemsitabin-Karboplatin | Gemsitabin 1000 mg/m² hari 1,8; Karboplatin AUC 4,5 hari 1, siklus 21 hari | Pasien tidak layak cisplatin |
| Bleomisin-Etoposid-Cisplatin (BEP) | Bleomisin 30 U hari 1,8,15; Etoposid 100 mg/m² hari 1-5; Cisplatin 20 mg/m² hari 1-5, siklus 21 hari, 3-4 siklus | Kanker testis nonseminoma/seminoma metastasis risiko menengah-buruk9,10 |
3.2 Terapi Target dan Imunoterapi (Checkpoint Inhibitor)
Perkembangan terapi target dan imunoterapi telah mengubah lanskap tata laksana kanker urotelium metastasis. Kombinasi antibody-drug conjugate enfortumab vedotin (menyasar Nectin-4) dengan checkpoint inhibitor pembrolizumab (anti-PD-1) menunjukkan perbaikan kesintasan yang bermakna dibandingkan kemoterapi berbasis platinum sebagai lini pertama kanker urotelium lanjut/metastasis, dan kini direkomendasikan sebagai salah satu pilihan lini pertama utama pada populasi yang layak menerima terapi tersebut.11,7 Checkpoint inhibitor tunggal (pembrolizumab, nivolumab, avelumab, atezolizumab) memiliki peran sebagai terapi maintenance pascakemoterapi platinum yang tidak progresif, maupun sebagai terapi lini kedua pascakegagalan kemoterapi, tergantung status ekspresi PD-L1 dan ketersediaan agen.7,4 Pada populasi dengan overekspresi HER2 (imunohistokimia 3+, atau 2+ terseleksi), antibody-drug conjugate anti-HER2 (trastuzumab deruxtecan) mulai diakomodasi sebagai opsi lini lanjut pada pembaruan pedoman EAU 2026, meskipun pemeriksaan HER2 belum menjadi standar rutin di seluruh pusat layanan.4
Pada kanker ginjal metastasis, kombinasi checkpoint inhibitor (nivolumab-ipilimumab) atau kombinasi checkpoint inhibitor dengan tyrosine kinase inhibitor antiangiogenik (aksitinib, kabozantinib, atau lenvatinib) merupakan pilihan lini pertama standar pada karsinoma sel ginjal metastasis risiko menengah-buruk menurut kriteria IMDC, menggantikan monoterapi tyrosine kinase inhibitor pada sebagian besar populasi.12,13 Terapi target antiangiogenik (sunitinib, pazopanib, kabozantinib) tetap relevan sebagai monoterapi pada populasi risiko baik atau bila imunoterapi dikontraindikasikan (mis. penyakit autoimun aktif).
3.3 Terapi Hormonal Lanjut pada Kanker Prostat
Androgen deprivation therapy (ADT) — melalui agonis/antagonis LHRH atau orkidektomi bilateral — tetap menjadi fondasi tata laksana kanker prostat lanjut/metastasis.14,15 Pada kanker prostat metastasis sensitif kastrasi (metastatic hormone-sensitive prostate cancer, mHSPC), penambahan androgen receptor pathway inhibitor (ARPI) generasi baru — abirateron asetat + prednison, enzalutamid, apalutamid, atau darolutamid — atau, pada volume penyakit tinggi terseleksi, docetaxel, terhadap ADT terbukti memperpanjang kesintasan keseluruhan dibandingkan ADT tunggal, berdasarkan rangkaian uji klinis fase III termasuk STAMPEDE.16,14
Pada kanker prostat metastasis kastrasi-resisten (mCRPC), pilihan terapi lini lanjut mencakup ARPI (bila belum digunakan pada fase sensitif kastrasi), kemoterapi docetaxel atau cabazitaxel, radioligand therapy Lutesium-177-PSMA-617 pada populasi PSMA-positif pascalini standar,17 serta PARP inhibitor (olaparib, rucaparib, atau kombinasi PARP inhibitor dengan ARPI pada populasi mutasi HRR terseleksi) pada tumor dengan mutasi gen perbaikan DNA rekombinasi homolog seperti BRCA1/2, yang terbukti memperbaiki luaran onkologis dibandingkan terapi hormonal alternatif pada populasi tersebut.18,19 Pemeriksaan mutasi somatik/germline BRCA dan gen HRR terkait direkomendasikan pada seluruh pasien mCRPC untuk menentukan kelayakan PARP inhibitor, dan pada sebagian pedoman terbaru mulai dipertimbangkan lebih awal pada fase mHSPC berisiko tinggi untuk menentukan kelayakan kombinasi PARP inhibitor-ARPI lini pertama.19
3.4 Terapi Sistemik Lanjut pada Kanker Testis dan Kanker Penis
Pada kanker testis metastasis, kemoterapi berbasis platinum (regimen BEP) tetap menjadi tata laksana kuratif utama, dengan intensitas dan jumlah siklus (3-4 siklus) disesuaikan stratifikasi risiko International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) menjadi kelompok prognosis baik, menengah, dan buruk.9,10 Pemantauan penanda tumor (AFP, β-hCG, LDH) sebelum tiap siklus dan pascakemoterapi adalah komponen wajib evaluasi respons dan deteksi dini relaps.
Pada kanker penis lanjut/metastasis, kemoterapi berbasis platinum (kombinasi cisplatin dan 5-fluorourasil, atau regimen TPF/cisplatin-taksan-5-fluorourasil) merupakan tata laksana sistemik lini pertama yang paling mapan. Kombinasi kemoterapi dengan checkpoint inhibitor (pembrolizumab) merupakan pendekatan yang tengah berkembang berdasarkan bukti awal fase II, dan mulai diakomodasi secara terbatas pada pembaruan pedoman EAU-ASCO dan NCCN edisi 2026 sebagai pertimbangan pada kasus terseleksi; tingkat rekomendasinya tetap lebih rendah dibandingkan regimen berbasis platinum konvensional mengingat kelangkaan uji klinis fase III pada populasi kanker penis akibat rendahnya insiden penyakit ini.20,21
- EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer, edisi 20264
- EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer, edisi 202615
- NCCN Guidelines: Bladder Cancer v2.2026, Prostate Cancer v6.2026, Kidney Cancer v1.20277,14,12
- AUA/ASTRO Guideline: Advanced Prostate Cancer 202319
- NIAGARA trial — perioperative durvalumab, NEJM 20248
BAB IV
RADIOTERAPI PADA KANKER UROLOGI ONKOLOGI
Radioterapi merupakan modalitas lokal/lokoregional penting pada kanker urologi onkologi, baik dengan tujuan kuratif (tunggal atau dikombinasikan dengan terapi hormonal/kemoterapi) maupun paliatif. Sesuai Pokok Keterampilan Klinis No. 7 Lampiran 2 Tabel 8 Keputusan KKI Nomor 47/KKI/KEP/V/2023, subspesialis urologi onkologi diharapkan mencapai Tingkat Kompetensi 2 (pernah melihat/didemonstrasikan) untuk radioterapi, dengan pelaksanaan teknis berkolaborasi bersama departemen onkologi radiasi.1
4.1 Prinsip dan Teknik Radioterapi Modern
Teknik radioterapi eksterna modern — intensity-modulated radiation therapy (IMRT), volumetric-modulated arc therapy (VMAT), dan image-guided radiation therapy (IGRT) — memungkinkan eskalasi dosis pada volume target dengan penghematan jaringan sehat sekitarnya (rektum, kandung kemih, usus halus), sehingga menurunkan toksisitas gastrointestinal dan genitourinaria dibandingkan teknik konvensional.22 Perencanaan radioterapi memerlukan delineasi gross tumor volume (GTV), clinical target volume (CTV) yang memperhitungkan penyebaran mikroskopik subklinis, dan planning target volume (PTV) yang mengakomodasi ketidakpastian setup dan pergerakan organ.
4.2 Radioterapi pada Kanker Prostat
Radioterapi eksterna definitif (dengan atau tanpa brakiterapi boost) merupakan alternatif setara sistektomi radikal (baca: prostatektomi radikal) pada kanker prostat lokal berisiko rendah-tinggi, umumnya dikombinasikan dengan ADT jangka pendek-panjang sesuai kelompok risiko.15 Brakiterapi biji permanen (low-dose-rate) dapat digunakan sebagai monoterapi pada risiko rendah, sedangkan brakiterapi high-dose-rate boost dikombinasikan dengan radioterapi eksterna pada risiko menengah-tinggi. Radioterapi salvage pascaprostatektomi radikal diindikasikan pada rekurensi biokimiawi dengan PSA terdeteksi meningkat, idealnya dimulai pada kadar PSA serendah mungkin.15,22
4.3 Radioterapi pada Kanker Buli dan Radioterapi Paliatif Lainnya
Pada kanker buli invasif otot, terapi trimodal (TURBT maksimal + kemoterapi radiosensitisasi konkuren + radioterapi eksterna) merupakan strategi bladder-preserving pada pasien terseleksi (tumor unifokal, tanpa hidronefrosis, tanpa komponen histologis nonurotelial dominan) yang menolak atau tidak layak sistektomi radikal, dengan hasil onkologis yang sebanding pada populasi terseleksi tersebut.4,22 Radioterapi paliatif dosis singkat (hipofraksinasi, mis. 1 fraksi 8 Gy atau beberapa fraksi 20-30 Gy total) efektif meredakan hematuria refrakter, nyeri metastasis tulang, dan gejala akibat massa pelvis yang menekan struktur sekitarnya, dengan onset perbaikan gejala dalam beberapa hari hingga minggu.22,23
- IMRT/VMAT/IGRT menurunkan toksisitas radioterapi pelvis dibandingkan teknik konvensional.22
- Radioterapi definitif + ADT adalah alternatif setara prostatektomi radikal pada kanker prostat lokal.15
- Terapi trimodal adalah strategi bladder-preserving pada kanker buli invasif otot terseleksi.4
- Radioterapi paliatif dosis singkat efektif untuk hematuria refrakter dan nyeri metastasis tulang.22
BAB V
KEDOKTERAN NUKLIR (NUCLEAR MEDICINE) PADA KANKER UROLOGI ONKOLOGI
Kedokteran nuklir berperan ganda pada kanker urologi onkologi: sebagai modalitas pencitraan molekular fungsional untuk staging dan restaging, serta sebagai modalitas terapeutik melalui radioligand therapy. Sesuai Pokok Keterampilan Klinis No. 8 Lampiran 2 Tabel 8 Keputusan KKI Nomor 47/KKI/KEP/V/2023, Tingkat Kompetensi yang diharapkan adalah Tingkat 2, dengan pelaksanaan berkolaborasi bersama bagian kedokteran nuklir.1
5.1 Pencitraan Molekular PSMA PET/CT
Prostate-Specific Membrane Antigen (PSMA) PET/CT — menggunakan radiotracer seperti ⁶⁸Ga-PSMA-11 atau ¹⁸F-PSMA — memiliki sensitivitas dan spesifisitas superior dibandingkan pencitraan konvensional (CT, bone scan) untuk deteksi metastasis nodal dan jauh pada staging awal kanker prostat risiko menengah-tinggi, maupun untuk lokalisasi rekurensi biokimiawi pascaterapi definitif dengan kadar PSA rendah.15 Hasil PSMA PET/CT dapat mengubah rencana tata laksana pada proporsi bermakna pasien, baik dengan mengeskalasi ke terapi lokoregional pada penyakit oligometastasis maupun dengan mengalihkan ke terapi sistemik pada penyakit metastasis luas yang sebelumnya tidak terdeteksi.
5.2 Radioligand Therapy — Lutesium-177 PSMA
Lutesium-177-PSMA-617 (¹⁷⁷Lu-PSMA-617) adalah radioligand pemancar partikel beta yang berikatan spesifik dengan PSMA pada permukaan sel kanker prostat, menghantarkan radiasi terarah ke sel tumor dengan paparan jaringan sehat minimal. Terapi ini terbukti memperpanjang kesintasan bebas progresi radiografik dan kesintasan keseluruhan pada pasien mCRPC PSMA-positif yang telah menerima ARPI dan kemoterapi berbasis taksan.17 Prasyarat pemberian meliputi konfirmasi ekspresi PSMA positif pada pencitraan (dengan uptake melebihi hati sebagai referensi) dan tanpa lesi diskordan PSMA-negatif yang dominan; evaluasi fungsi ginjal dan sumsum tulang diperlukan sebelum setiap siklus mengingat ekskresi renal radiofarmaka dan risiko toksisitas hematologis.
5.3 Radium-223 pada Metastasis Tulang
Radium-223 diklorida adalah radiofarmaka pemancar partikel alfa yang menyerupai kalsium dan terdeposit selektif pada area metastasis tulang osteoblastik, menghasilkan kerusakan DNA untai ganda dengan jangkauan jaringan yang sangat pendek. Radium-223 terbukti memperpanjang kesintasan keseluruhan pada pasien mCRPC dengan metastasis tulang simtomatik tanpa metastasis viseral, serta menurunkan kejadian skeletal-related events.24 Radium-223 dikontraindikasikan dikombinasikan dengan abirateron-prednison akibat peningkatan risiko fraktur dan mortalitas yang teramati pada uji klinis kombinasi tersebut, sehingga sekuensing terapi perlu direncanakan cermat bersama tim MTB.
| Modalitas | Target/Mekanisme | Indikasi Utama |
|---|---|---|
| PSMA PET/CT | Pencitraan ekspresi PSMA | Staging awal risiko menengah-tinggi; restaging rekurensi biokimiawi15 |
| ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 | Radioligand beta terarah PSMA | mCRPC PSMA-positif pascalini hormonal & taksan17 |
| Radium-223 | Pemancar alfa mirip kalsium pada tulang osteoblastik | mCRPC dengan metastasis tulang simtomatik tanpa metastasis viseral24 |
BAB VI
TERAPI PALIATIF KANKER TRAKTUS URINARIUS DAN GENITALIA PRIA
Perawatan paliatif adalah komponen integral tata laksana kanker urologi onkologi stadium lanjut, bukan semata pilihan pada fase akhir hayat, melainkan pendekatan yang idealnya diintegrasikan sejak diagnosis penyakit metastasis atau simtomatik berat.25 Sesuai Pokok Keterampilan Klinis No. 9 Lampiran 2 Tabel 8 Keputusan KKI Nomor 47/KKI/KEP/V/2023, terapi paliatif kanker traktus urinarius dan genitalia pria berada pada Tingkat Kompetensi 4 — subspesialis urologi onkologi diharapkan mampu mendiagnosis dan merencanakan tata laksana secara mandiri dan tuntas.1
6.1 Prinsip Perawatan Paliatif dan Manajemen Nyeri Kanker
Manajemen nyeri kanker mengikuti prinsip tangga analgesik World Health Organization (WHO): nyeri ringan ditata laksana dengan analgesik nonopioid (parasetamol, obat antiinflamasi nonsteroid), nyeri sedang dengan opioid lemah (kodein, tramadol) dikombinasikan nonopioid, dan nyeri sedang-berat dengan opioid kuat (morfin, oksikodon, fentanil) yang dititrasi individual, disertai terapi ajuvan (gabapentinoid pada nyeri neuropatik, kortikosteroid pada nyeri akibat kompresi/inflamasi, bifosfonat atau denosumab pada nyeri metastasis tulang).23 Efek samping opioid yang umum (konstipasi, mual, sedasi) memerlukan antisipasi dan tata laksana proaktif, khususnya profilaksis laksatif yang diberikan bersamaan inisiasi opioid.
6.2 Tata Laksana Komplikasi Lokal Lanjut
Komplikasi lokal kanker urologi onkologi stadium lanjut yang sering memerlukan intervensi paliatif meliputi: hematuria masif refrakter (ditata laksana bertahap mulai dari irigasi kontinu, instilasi intravesikal agen hemostatik seperti alum atau formalin encer, embolisasi arteri hipogastrika, hingga radioterapi paliatif atau sistektomi paliatif pada kasus refrakter berat); obstruksi ureter bilateral akibat infiltrasi tumor pelvis (ditata laksana dengan pemasangan stent ureter double-J atau nefrostomi perkutan bila stent gagal/tidak feasible, dengan diskusi eksplisit mengenai tujuan dan prognosis tindakan pada penyakit terminal); serta obstruksi saluran kemih bawah akibat infiltrasi tumor prostat/buli lanjut yang memerlukan kateterisasi menetap atau sistostomi suprapubik.2,25
| Komplikasi | Tata Laksana Bertahap |
|---|---|
| Hematuria masif refrakter | Irigasi kontinu → instilasi hemostatik intravesikal → embolisasi arteri → radioterapi paliatif/sistektomi paliatif |
| Obstruksi ureter bilateral | Stent ureter double-J → nefrostomi perkutan bila stent gagal, dengan diskusi tujuan tindakan |
| Obstruksi infravesikal | Kateterisasi uretra menetap → sistostomi suprapubik bila kateterisasi uretra gagal/kontraindikasi |
| Nyeri metastasis tulang | Analgesik bertahap (tangga WHO) + radioterapi paliatif dosis singkat + agen pemodifikasi tulang |
6.3 Komunikasi dan Perawatan Akhir Hayat
Komunikasi prognosis yang jujur, empatik, dan bertahap merupakan keterampilan inti subspesialis urologi onkologi dalam merawat pasien kanker stadium lanjut. Advance care planning — diskusi terstruktur mengenai preferensi tata laksana, tujuan perawatan, dan keinginan pasien terkait intervensi masa depan — idealnya dimulai sebelum krisis klinis terjadi, melibatkan pasien, keluarga, dan tim paliatif secara kolaboratif.25 Pendekatan paliatif holistik turut memperhatikan dimensi psikologis, sosial, dan spiritual pasien serta dukungan berkelanjutan bagi keluarga, termasuk pada masa dukacita setelah pasien meninggal.
- Perawatan paliatif diintegrasikan sejak diagnosis penyakit metastasis/simtomatik berat, bukan hanya pada fase akhir hayat.25
- Manajemen nyeri kanker mengikuti tangga analgesik WHO dengan titrasi individual dan profilaksis efek samping opioid.23
- Komplikasi lokal lanjut (hematuria masif, obstruksi ureter/infravesikal) memerlukan tata laksana bertahap dan diskusi tujuan tindakan yang eksplisit.
Daftar Referensi
- Konsil Kedokteran Indonesia. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 47/KKI/KEP/V/2023 tentang Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Urologi Subspesialis Urologi Onkologi. Jakarta: KKI; 2023.
- Partin AW, Dmochowski RR, Kavoussi LR, Peters CA, editors. Campbell-Walsh-Wein Urology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.
- Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al, editors. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2017.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. Arnhem: EAU Guidelines Office; edisi 2026 (pembaruan komprehensif dari edisi 2025).
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and Carcinoma in Situ). Arnhem: EAU Guidelines Office; edisi 2026 (pembaruan lengkap dari edisi 2025).
- American Urological Association / Society of Urologic Oncology. AUA/SUO Guideline: Diagnosis and Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer. Linthicum (MD): AUA; 2024.
- National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Bladder Cancer. Version 2.2026. Plymouth Meeting (PA): NCCN; 2026.
- Powles T, Catto JWF, Galsky MD, et al. Perioperative durvalumab with neoadjuvant chemotherapy in operable bladder cancer (NIAGARA). N Engl J Med. 2024;391(19):1773-1786.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Testicular Cancer. Arnhem: EAU Guidelines Office; edisi 2026 (pembaruan terbatas dari edisi 2024).
- National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Testicular Cancer. Plymouth Meeting (PA): NCCN; edisi 2026.
- Powles T, Valderrama BP, Gupta S, et al. Enfortumab vedotin and pembrolizumab in untreated advanced urothelial carcinoma (EV-302/KEYNOTE-A39). N Engl J Med. 2024;390(10):875-888.
- National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer. Version 1.2027. Plymouth Meeting (PA): NCCN; 2026.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. Arnhem: EAU Guidelines Office; edisi 2026 (pembaruan dari edisi 2025).
- National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer. Version 6.2026. Plymouth Meeting (PA): NCCN; 2026.
- European Association of Urology (EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG). Guidelines on Prostate Cancer. Arnhem: EAU Guidelines Office; edisi 2026 (dipublikasikan Maret 2026).
- James ND, de Bono JS, Spears MR, et al. Abiraterone and enzalutamide added to standard-of-care in metastatic prostate cancer (STAMPEDE trial). Publikasi ganda 2017-2022, N Engl J Med/Lancet.
- Sartor O, de Bono J, Chi KN, et al. Lutetium-177-PSMA-617 for metastatic castration-resistant prostate cancer (VISION trial). N Engl J Med. 2021;385(12):1091-1103.
- de Bono J, Mateo J, Fizazi K, et al. Olaparib for metastatic castration-resistant prostate cancer (PROfound trial). N Engl J Med. 2020;382(22):2091-2102.
- American Urological Association / American Society for Radiation Oncology. AUA/ASTRO Guideline: Advanced Prostate Cancer. Linthicum (MD): AUA; 2023.
- European Association of Urology / American Society of Clinical Oncology. EAU-ASCO Guidelines on Penile Cancer. Arnhem: EAU Guidelines Office; edisi 2026.
- National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Penile Cancer. Plymouth Meeting (PA): NCCN; edisi 2026.
- American Society for Radiation Oncology (ASTRO) / European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO). Pernyataan panduan klinis bersama mengenai radioterapi keganasan urologi. Fairfax (VA)/Brussels: ASTRO/ESTRO; 2023-2025.
- World Health Organization. WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents. Geneva: WHO; 2018.
- Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer (ALSYMPCA trial). N Engl J Med. 2013;369(3):213-223.
- International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC). Consensus-based Definition of Palliative Care. Houston: IAHPC; 2018-2020.
Glosarium
Tentang Buku Ini
Buku "Terapi Sistemik Lanjut, Radioterapi, Kedokteran Nuklir, dan Paliatif Kanker Urologi Onkologi" adalah Buku Tematik 5 dari 9 buku dalam Seri Pendidikan Dokter Spesialis Urologi Subspesialis Urologi Onkologi yang disusun mengacu pada Keputusan KKI Nomor 47/KKI/KEP/V/2023. Buku ini membahas modalitas nonoperatif tata laksana kanker urologi onkologi dan idealnya dipelajari bersama buku-buku lain dalam seri, khususnya buku yang membahas prinsip bedah onkologi urologi (tata laksana operatif) dan buku yang membahas staging serta diagnostik kanker urologi onkologi, sebagai satu kesatuan kurikulum Bagian 2 (Pendidikan Bidang Peminatan) Program Pendidikan Dokter Subspesialis Urologi Onkologi.