KATA PENGANTAR

Kanker adrenal dan sarkoma genitourinaria/retroperitoneal merupakan dua kelompok keganasan yang jarang dijumpai, namun menuntut kompetensi tinggi dari seorang dokter subspesialis urologi onkologi karena kompleksitas diagnosis, tata laksana bedah yang menantang secara teknis, serta kebutuhan pendekatan multidisiplin yang erat dengan endokrinologi, onkologi medis, patologi anatomi, dan radioterapi.

Buku ini disusun sebagai Buku 4 dari rangkaian 9 buku dalam Seri Pendidikan Dokter Spesialis Urologi Subspesialis Urologi Onkologi, yang mengacu pada Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Nomor 47/KKI/KEP/V/2023 tentang Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Urologi Subspesialis Urologi Onkologi¹. Buku ini secara khusus membahas Pokok Bahasan Penyakit Kanker Adrenal dan Sarkoma Genitourinaria sebagaimana tercantum pada Lampiran 1 Tabel 6 keputusan tersebut, keduanya dengan tingkat kompetensi 4 — peserta didik dituntut mampu mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas.

Penyusunan mengikuti kaidah ilmiah yang ketat: setiap pernyataan faktual disertai sitasi Vancouver yang merujuk pada literatur primer yang dapat ditelusuri, dengan rujukan utama Campbell-Walsh-Wein Urology edisi ke-12, EAU Guidelines on Oncology, serta pedoman spesifik dari European Society of Endocrinology (ESE)/European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT), ESMO-EURACAN-GENTURIS, dan NCCN. Diharapkan buku ini dapat menjadi rujukan yang komprehensif, mutakhir, dan aplikatif bagi peserta didik program subspesialis urologi onkologi di Indonesia.

Malang, 2026 Tim Penyusun Perpustakaan Digital ABBA

BAB I PENDAHULUAN TUMOR ADRENAL DAN SARKOMA GENITOURINARIA

Kanker adrenal dan sarkoma genitourinaria/retroperitoneal merupakan dua entitas keganasan langka yang sering ditemukan pada tahap lanjut karena gejala awal yang samar atau tidak spesifik, sehingga membutuhkan indeks kecurigaan klinis tinggi serta pendekatan diagnostik dan tata laksana yang sistematis. Bab ini menguraikan gambaran umum epidemiologi, tantangan klinis, serta kerangka konseptual yang mendasari pembahasan pada bab-bab berikutnya.

1.1 Karakteristik Umum Keganasan Adrenal dan Sarkoma Genitourinaria

Kelenjar adrenal dapat menjadi asal berbagai jenis tumor, mulai dari adenoma korteks yang jinak dan sangat umum, hingga karsinoma adrenokortikal (KAK) yang jarang namun sangat agresif, serta feokromositoma yang berasal dari medula adrenal dan dapat bersifat ganas pada sebagian kecil kasus². Insiden KAK diperkirakan hanya 0,7–2 kasus per juta penduduk per tahun, menjadikannya salah satu keganasan endokrin paling jarang yang dijumpai dalam praktik urologi onkologi^2,3.

Sarkoma genitourinaria dan retroperitoneal juga tergolong tumor langka, mewakili kurang dari 1% dari seluruh keganasan pada dewasa, dengan sarkoma retroperitoneal primer diperkirakan berinsiden sekitar 0,5–1 kasus per 100.000 penduduk per tahun^4,5. Karena kelangkaan ini, bukti ilmiah tingkat tinggi (uji klinis acak besar) sangat terbatas, sehingga tata laksana banyak bergantung pada konsensus ahli, studi kohort multisenter, dan pengalaman pusat rujukan dengan volume kasus tinggi^4,5.

1.2 Tantangan Diagnostik dan Klinis

Kedua kelompok tumor ini memiliki tantangan klinis yang serupa: gejala yang tidak spesifik pada stadium dini (nyeri pinggang/perut samar, massa yang teraba secara kebetulan, atau gejala akibat efek hormonal pada tumor adrenal fungsional), keterlambatan rujukan ke pusat tersier, serta risiko kontaminasi tumor (tumor seeding) apabila dilakukan biopsi atau reseksi yang tidak direncanakan dengan baik pada kasus yang dicurigai keganasan retroperitoneal⁴. Oleh karena itu, evaluasi pra-operatif yang cermat—termasuk pencitraan potongan lintang berkualitas tinggi dan diskusi tim multidisiplin sebelum tindakan apa pun—menjadi prinsip dasar tata laksana yang dibahas berulang dalam buku ini.

1.3 Peran Dokter Subspesialis Urologi Onkologi

Sesuai Lampiran 1 Tabel 6 Keputusan KKI No. 47/KKI/KEP/V/2023, lulusan program pendidikan subspesialis urologi onkologi dituntut memiliki tingkat kompetensi 4 untuk kanker adrenal dan sarkoma genitourinaria, yakni mampu mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas, termasuk keterampilan bedah adrenalektomi dan eksisi tumor retroperitoneal sebagaimana tercantum pada Lampiran 2 Tabel 8 keputusan yang sama¹. Kompetensi ini menuntut penguasaan bukan hanya teknik bedah, tetapi juga pemahaman mendalam mengenai biologi tumor, prinsip tata laksana sistemik, dan koordinasi lintas disiplin yang menjadi fokus Bab IV buku ini.

BAB II KANKER ADRENAL

Bab ini membahas dua kelompok utama keganasan adrenal yang menjadi fokus kompetensi subspesialis urologi onkologi: karsinoma adrenokortikal sebagai keganasan primer korteks adrenal, serta feokromositoma ganas dan tumor adrenal fungsional dengan komplikasi/risiko tinggi yang berasal dari medula adrenal atau menghasilkan kelebihan hormon steroid/katekolamin. Kedua kelompok tumor ini memerlukan evaluasi biokimiawi, radiologis, dan bedah yang terintegrasi.

2.1 Karsinoma Adrenokortikal

2.1.1 Definisi

Karsinoma adrenokortikal (KAK; adrenocortical carcinoma) adalah keganasan epitelial yang berasal dari sel korteks adrenal, ditandai dengan potensi invasi lokal, metastasis jauh, dan pada sekitar 60% kasus disertai produksi hormon steroid berlebih (kortisol, androgen, atau kombinasi keduanya) yang menimbulkan sindrom klinis tersendiri^2,3.

2.1.2 Epidemiologi

Insiden KAK diperkirakan 0,7–2 kasus per juta penduduk per tahun di sebagian besar populasi, dengan distribusi usia bimodal—puncak pertama pada anak di bawah 5 tahun dan puncak kedua pada dekade keempat hingga kelima kehidupan². Perempuan sedikit lebih sering terkena dibandingkan laki-laki, dengan rasio mendekati 1,5:1³. Data epidemiologi spesifik Indonesia masih terbatas mengingat kelangkaan tumor ini, sehingga estimasi insiden umumnya diekstrapolasi dari registrasi kanker negara lain².

2.1.3 Etiologi dan Faktor Risiko

Sebagian besar kasus KAK bersifat sporadis, namun sekitar 5–10% berkaitan dengan sindrom predisposisi genetik seperti sindrom Li-Fraumeni (mutasi germline TP53), sindrom Beckwith-Wiedemann, multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1), dan familial adenomatous polyposis^2,6. Pada tingkat molekuler, jalur Wnt/β-catenin dan jalur IGF2 (insulin-like growth factor 2) sering mengalami disregulasi pada KAK sporadis maupun herediter⁶.

2.1.4 Patologi dan Klasifikasi Histologis

Diagnosis histopatologis KAK ditegakkan menggunakan sistem skor Weiss yang menilai sembilan parameter morfologis (termasuk indeks mitosis, invasi vena/kapsul, dan nekrosis); skor Weiss ≥3 dari 9 parameter mengarah pada keganasan^2,6. Klasifikasi WHO Tumor Endokrin edisi ke-5 mengklasifikasikan tumor korteks adrenal ke dalam adenoma adrenokortikal, karsinoma adrenokortikal, dan tumor adrenokortikal dengan potensi keganasan tidak pasti⁶. Indeks proliferasi Ki-67 merupakan penanda prognostik penting yang wajib dilaporkan pada setiap spesimen KAK karena memengaruhi keputusan terapi ajuvan².

2.1.5 Manifestasi Klinis

Sekitar 40–60% pasien KAK datang dengan gejala kelebihan hormon (sindrom Cushing akibat hipersekresi kortisol, virilisasi akibat hipersekresi androgen, atau sindrom campuran), sementara sisanya datang dengan gejala massa lokal seperti nyeri pinggang/perut, rasa penuh di abdomen, atau ditemukan secara kebetulan (incidentaloma) pada pencitraan yang dilakukan untuk indikasi lain^2,7. Tumor yang tumbuh cepat, ukuran besar (>4 cm), dan gambaran heterogen pada pencitraan meningkatkan kecurigaan keganasan⁷.

2.1.6 Pendekatan Diagnostik dan Stadium

Evaluasi awal wajib mencakup penilaian biokimiawi fungsi adrenal secara komprehensif (kortisol, ACTH, DHEA-S, androgen, dan bila dicurigai, profil steroid multipel melalui spektrometri massa tandem) untuk menyingkirkan atau mengonfirmasi tumor fungsional, serta menyingkirkan feokromositoma sebelum tindakan invasif apa pun⁷. Pencitraan lini pertama adalah CT abdomen dengan protokol adrenal (penilaian atenuasi non-kontras dan washout kontras) atau MRI dengan sekuens chemical-shift; lesi dengan atenuasi non-kontras >20 HU dan washout kontras rendah mengarah pada kecurigaan keganasan^2,7. FDG-PET/CT dapat membantu deteksi metastasis jauh dan karakterisasi lesi indeterminate⁸.

Biopsi perkutan tumor adrenal umumnya DIHINDARI pada kecurigaan KAK karena risiko diseminasi tumor sepanjang jalur jarum dan keterbatasan akurasi diagnostik histologis pada sampel kecil; biopsi hanya dipertimbangkan pada kasus tertentu setelah feokromositoma disingkirkan dan hasil akan mengubah tata laksana (misalnya kecurigaan metastasis dari keganasan lain)^2,7.

Sistem stadium yang paling banyak digunakan adalah stadium ENSAT (European Network for the Study of Adrenal Tumors), modifikasi dari sistem TNM yang menunjukkan nilai prognostik lebih baik dibandingkan stadium UICC 2004 sebelumnya^2,9.

2.1.7 Tata Laksana Multimodal

Adrenalektomi radikal terbuka en-bloc dengan margin bebas tumor (R0) merupakan satu-satunya modalitas kuratif untuk KAK stadium I–III, dan direkomendasikan dilakukan oleh ahli bedah dengan volume kasus tinggi (minimal 6 adrenalektomi per tahun) di pusat rujukan tersier^2,3. Pendekatan laparoskopi hanya dipertimbangkan pada tumor kecil (umumnya <6 cm) tanpa bukti invasi lokal dan dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman, mengingat risiko ruptur kapsul dan rekurensi peritoneal yang lebih tinggi pada tumor besar bila didekati secara minimal invasif^2,3. Diseksi kelenjar getah bening regional dianjurkan dilakukan bersamaan dengan adrenalektomi untuk stadium klinis lokal lanjut karena memberikan informasi stadium yang lebih akurat².

Terapi ajuvan mitotane (dosis awal umumnya 1–4 g/hari per oral, dititrasi bertahap hingga mencapai kadar plasma target 14–20 mg/L, dengan pemantauan efek samping gastrointestinal dan neurologis secara ketat) direkomendasikan pada pasien dengan risiko rekurensi tinggi (reseksi R1/Rx, ruptur kapsul intraoperatif, atau Ki-67 >10%), dan dipertimbangkan pada risiko rendah-sedang setelah diskusi manfaat-risiko dengan pasien^2,3,7. Radioterapi adjuvant pada regio tumor bed dipertimbangkan pada reseksi R1 atau risiko rekurensi lokal tinggi². Pada penyakit metastasis atau tidak dapat direseksi, rejimen kemoterapi sistemik EDP (etoposide, doxorubicin, cisplatin) dikombinasikan dengan mitotane merupakan regimen lini pertama standar berdasarkan studi FIRM-ACT, dengan pertimbangan terapi lokal terarah (radiofrekuensi ablasi, embolisasi, radioterapi paliatif) pada metastasis oligometastatik atau simtomatik^3,7.

2.1.8 Komplikasi

Komplikasi pascaoperasi meliputi insufisiensi adrenal akut (terutama pada tumor fungsional yang mensupresi kelenjar kontralateral, sehingga wajib diberikan suplementasi glukokortikoid perioperatif), perdarahan, cedera organ sekitar (limpa, pankreas, ginjal, vena kava inferior pada tumor besar), serta rekurensi lokal atau peritoneal akibat ruptur kapsul intraoperatif^2,3. Efek samping mitotane meliputi gangguan gastrointestinal, hepatotoksisitas, hipotiroidisme sentral, dan gangguan neurologis (ataksia, vertigo) yang bergantung dosis, sehingga pemantauan kadar plasma mitotane secara berkala menjadi bagian penting tata laksana².

2.1.9 Pemantauan dan Surveilans Pascaterapi

Pemantauan pascaterapi meliputi CT toraks-abdomen-pelvis setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, kemudian setiap 3–6 bulan hingga tahun kelima, disertai evaluasi biokimiawi hormonal berkala pada tumor fungsional, mengingat risiko rekurensi yang tinggi (sekitar 40–70% dalam 2 tahun pertama meskipun setelah reseksi R0)^2,3.

2.2 Feokromositoma Ganas dan Tumor Adrenal Fungsional dengan Komplikasi/Risiko Tinggi

2.2.1 Definisi

Feokromositoma adalah tumor neuroendokrin yang berasal dari sel kromafin medula adrenal dan mensekresi katekolamin; tumor serupa yang timbul di luar adrenal disebut paraganglioma¹⁰. Feokromositoma dinyatakan ganas bila ditemukan metastasis pada jaringan yang secara normal tidak mengandung sel kromafin (tulang, hati, paru, kelenjar getah bening jauh), karena tidak terdapat kriteria histologis tunggal yang dapat memastikan keganasan secara pasti¹⁰. Kategori ini juga mencakup tumor adrenal fungsional lain (misalnya adenoma penghasil aldosteron atau kortisol) yang datang dengan komplikasi berat atau risiko tinggi, seperti krisis hipertensi, kardiomiopati katekolamin, atau sindrom Cushing berat dengan komplikasi metabolik/infeksius mengancam jiwa.

2.2.2 Epidemiologi

Feokromositoma/paraganglioma memiliki insiden sekitar 2–8 kasus per juta penduduk per tahun, dengan sekitar 10–15% bersifat ganas; risiko keganasan lebih tinggi pada paraganglioma ekstra-adrenal dan pada tumor dengan mutasi SDHB¹⁰.

2.2.3 Etiologi dan Faktor Risiko

Sekitar 30–40% feokromositoma/paraganglioma berkaitan dengan mutasi germline pada gen predisposisi seperti RET (MEN2), VHL, NF1, dan gen kompleks succinate dehydrogenase (SDHx), sehingga skrining genetik direkomendasikan pada seluruh pasien yang terdiagnosis, terutama pada usia muda, riwayat keluarga, tumor bilateral/multipel, atau paraganglioma¹⁰. Mutasi SDHB dikaitkan dengan risiko metastasis yang secara bermakna lebih tinggi dan prognosis lebih buruk¹⁰.

2.2.4 Patologi dan Klasifikasi

Tidak terdapat kriteria histopatologis tunggal untuk memprediksi perilaku ganas; skor PASS (Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score) dan skor GAPP (Grading system for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma) digunakan sebagai alat bantu stratifikasi risiko metastasis, meskipun keduanya memiliki keterbatasan reproduktifitas antarpatolog⁶. Klasifikasi WHO edisi ke-5 kini menyebut seluruh feokromositoma/paraganglioma sebagai neoplasma dengan potensi metastasis (bukan lagi dikotomi jinak/ganas absolut), sejalan dengan sifat biologisnya yang sulit diprediksi secara pasti sebelum terjadinya metastasis⁶.

2.2.5 Manifestasi Klinis

Trias klasik nyeri kepala episodik, palpitasi, dan diaforesis disertai hipertensi paroksismal atau menetap merupakan gambaran khas, meskipun sebagian pasien asimtomatik dan terdeteksi sebagai incidentaloma¹⁰. Pada kasus risiko tinggi/komplikasi berat, dapat dijumpai krisis hipertensi mengancam jiwa, kardiomiopati takotsubo/katekolamin, edema paru akut, atau aritmia yang membutuhkan stabilisasi hemodinamik segera sebelum tindakan definitif apa pun¹⁰.

2.2.6 Pendekatan Diagnostik dan Stadium

Diagnosis biokimiawi ditegakkan melalui pengukuran metanefrin plasma bebas atau metanefrin urin 24 jam terfraksi, dengan sensitivitas tinggi untuk skrining awal¹⁰. Pencitraan CT atau MRI abdomen digunakan untuk lokalisasi, dan pencitraan fungsional seperti ¹²³I-MIBG scintigraphy atau ⁶⁸Ga-DOTATATE PET/CT digunakan untuk mendeteksi penyakit multifokal, ekstra-adrenal, atau metastasis, terutama pada kasus dengan mutasi SDHB¹⁰. Stadium mengikuti sistem TNM AJCC edisi ke-8 untuk tumor adrenal medula, dengan penekanan utama pada ada/tidaknya metastasis jauh sebagai determinan prognostik terpenting¹¹.

2.2.7 Tata Laksana Multimodal

Persiapan praoperasi WAJIB mencakup blokade alfa-adrenergik (fenoksibenzamin dosis awal 10 mg dua kali sehari, dititrasi hingga 1 mg/kgBB/hari terbagi, atau doxazosin 2–16 mg/hari sebagai alternatif selektif) selama minimal 10–14 hari sebelum operasi, disertai diet tinggi natrium dan hidrasi adekuat untuk mengantisipasi hipotensi pascareseksi tumor, dengan penambahan beta-blocker HANYA setelah blokade alfa adekuat tercapai untuk mencegah krisis hipertensi akibat vasokonstriksi tak terlawan¹⁰. Adrenalektomi laparoskopi merupakan pendekatan standar untuk feokromositoma terbatas pada adrenal tanpa bukti invasi lokal, sedangkan pendekatan terbuka dipilih pada tumor besar (>6 cm), kecurigaan invasi lokal, atau paraganglioma kompleks¹⁰. Pemantauan hemodinamik ketat intraoperatif dan pascaoperasi di unit perawatan intensif merupakan standar keselamatan pasien.

Pada feokromositoma ganas/metastasis, tata laksana bersifat multidisiplin: terapi radionuklida ¹³¹I-MIBG pada tumor MIBG-avid, terapi target peptide receptor radionuclide therapy (PRRT) dengan ¹⁷⁷Lu-DOTATATE pada tumor yang mengekspresikan reseptor somatostatin, kemoterapi sistemik siklofosfamid-vinkristin-dakarbazin (CVD) pada penyakit progresif cepat, serta terapi target seperti sunitinib pada kasus tertentu, dengan kontrol gejala hormonal jangka panjang menggunakan blokade alfa-adrenergik berkelanjutan^8,10.

2.2.8 Komplikasi

Komplikasi utama meliputi krisis hipertensi intraoperatif akibat manipulasi tumor, hipotensi berat pascareseksi akibat penurunan mendadak kadar katekolamin sirkulasi, aritmia kardiak, dan pada kasus tumor fungsional lain (misalnya Cushing berat) risiko infeksi oportunistik dan tromboemboli akibat status hiperkoagulasi¹⁰.

2.2.9 Pemantauan dan Surveilans Pascaterapi

Seluruh pasien feokromositoma/paraganglioma memerlukan pemantauan seumur hidup karena risiko rekurensi atau metastasis lambat dapat muncul lebih dari 10 tahun pascaoperasi, terutama pada pembawa mutasi SDHx; evaluasi metanefrin plasma/urin tahunan direkomendasikan sebagai pemantauan biokimiawi standar¹⁰.

BAB III SARKOMA GENITOURINARIA

Sarkoma genitourinaria mencakup keganasan mesenkimal yang timbul di retroperitoneum maupun pada organ traktus genitourinaria itu sendiri (ginjal, kandung kemih, prostat, funikulus spermatikus, dan skrotum). Bab ini membahas sarkoma retroperitoneal sebagai kelompok terbesar dan paling sering dijumpai, serta sarkoma traktus genitourinaria lain dengan pertimbangan tata laksana yang spesifik menurut lokasi anatomisnya.

3.1 Sarkoma Retroperitoneal

3.1.1 Definisi

Sarkoma retroperitoneal (RPS; retroperitoneal sarcoma) adalah keganasan mesenkimal primer yang timbul di ruang retroperitoneum, terpisah dari organ visera yang ada di dalamnya, dengan liposarkoma dan leiomiosarkoma sebagai dua subtipe histologis paling umum, masing-masing mewakili sekitar 40–45% dan 20% dari seluruh kasus^4,5.

3.1.2 Epidemiologi

RPS mewakili sekitar 10–15% dari seluruh sarkoma jaringan lunak dewasa, dengan insiden diperkirakan 0,5–1 kasus per 100.000 penduduk per tahun; usia rerata saat diagnosis berkisar 50–65 tahun tanpa predileksi jenis kelamin yang bermakna^4,5,12.

3.1.3 Etiologi dan Faktor Risiko

Sebagian besar RPS bersifat sporadis. Faktor risiko yang telah diidentifikasi meliputi riwayat radioterapi pada regio abdominopelvis, sindrom predisposisi genetik seperti sindrom Li-Fraumeni dan neurofibromatosis tipe 1, serta paparan bahan kimia tertentu (vinil klorida, herbisida fenoksi mengandung dioksin) meskipun bukti kausalitas langsung terbatas¹².

3.1.4 Patologi dan Klasifikasi Histologis

Klasifikasi mengacu pada WHO Classification of Soft Tissue and Bone Tumours edisi ke-5, yang membagi sarkoma jaringan lunak retroperitoneal ke dalam liposarkoma (well-differentiated, dedifferentiated, myxoid, pleomorphic), leiomiosarkoma, sarkoma pleomorfik tidak berdiferensiasi, dan subtipe langka lain^12,13. Derajat histologis ditentukan menggunakan sistem FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer) yang menilai diferensiasi tumor, jumlah mitosis, dan luas nekrosis untuk menghasilkan skor derajat 1 (rendah) hingga 3 (tinggi), yang merupakan faktor prognostik terpenting untuk risiko metastasis jauh¹². Biopsi jarum inti (core needle biopsy) perkutan dengan pendekatan yang direncanakan cermat—untuk menghindari kontaminasi jalur biopsi pada rencana reseksi berikutnya—WAJIB dilakukan sebelum tata laksana definitif apa pun guna memastikan diagnosis histologis dan derajat tumor^4,12.

3.1.5 Manifestasi Klinis

Sebagian besar pasien datang dengan massa abdomen asimtomatik atau nyeri perut/punggung tumpul yang tidak spesifik akibat efek desak ruang, mengingat ruang retroperitoneum memberikan area luas bagi tumor untuk tumbuh tanpa gejala hingga mencapai ukuran besar (sering >10–15 cm saat diagnosis)⁴. Gejala kompresi organ sekitar (obstruksi usus, hidronefrosis, edema tungkai akibat kompresi vena) dapat dijumpai pada tumor lanjut.

3.1.6 Pendekatan Diagnostik dan Stadium

CT abdomen-pelvis dengan kontras merupakan modalitas pencitraan lini pertama untuk karakterisasi tumor, penilaian keterlibatan organ sekitar, dan perencanaan bedah; MRI memberikan resolusi jaringan lunak lebih baik untuk menilai invasi otot psoas atau struktur neurovaskular, sementara CT toraks wajib dilakukan untuk skrining metastasis paru yang merupakan lokasi metastasis tersering⁴. Stadium mengikuti sistem AJCC edisi ke-8 untuk sarkoma jaringan lunak retroperitoneal, yang mengintegrasikan ukuran tumor, derajat histologis (grade), dan keterlibatan kelenjar getah bening/metastasis jauh¹¹.

3.1.7 Tata Laksana Multimodal

Reseksi bedah kompartemental (en-bloc) dengan margin makroskopik bebas tumor (R0/R1), termasuk reseksi organ sekitar yang terlibat atau berdekatan secara rutin (misalnya ginjal ipsilateral, kolon, otot psoas) untuk mengurangi risiko rekurensi lokal, merupakan modalitas kuratif utama dan hanya boleh dilakukan setelah diskusi tim multidisiplin di pusat rujukan dengan pengalaman sarkoma retroperitoneal yang memadai^4,5. Radioterapi neoadjuvan (preoperatif) dipertimbangkan pada subtipe histologis tertentu (terutama liposarkoma well-differentiated/dedifferentiated) untuk menurunkan risiko rekurensi lokal, meskipun bukti manfaat pada seluruh subtipe RPS masih diperdebatkan berdasarkan hasil uji klinis acak STRASS^4,12. Kemoterapi neoadjuvan atau ajuvan tidak digunakan secara rutin, namun dapat dipertimbangkan pada leiomiosarkoma derajat tinggi atau sarkoma kemosensitif lain setelah diskusi multidisiplin¹².

Pada penyakit metastasis, kemoterapi sistemik berbasis doxorubicin (dosis lazim 60–75 mg/m² setiap 3 minggu, dengan atau tanpa ifosfamide) merupakan lini pertama standar untuk sebagian besar subtipe histologis sarkoma jaringan lunak, dengan regimen alternatif (trabectedin, pazopanib, gemcitabine-docetaxel) dipertimbangkan sesuai subtipe histologis spesifik dan lini terapi berikutnya^12,14. Reseksi metastasis paru terbatas (metastasektomi) dipertimbangkan pada kasus oligometastasis dengan kontrol penyakit primer yang baik⁴.

3.1.8 Komplikasi

Komplikasi bedah meliputi perdarahan masif akibat keterlibatan struktur vaskular mayor (aorta, vena kava inferior), cedera organ visera yang direseksi bersamaan, ileus paralitik berkepanjangan, dan insufisiensi ginjal akibat nefrektomi ipsilateral yang diperlukan pada sebagian kasus; komplikasi radioterapi meliputi enteritis radiasi dan neuropati perifer bila melibatkan struktur saraf pleksus lumbosakral⁴.

3.1.9 Pemantauan dan Surveilans Pascaterapi

Surveilans pascaterapi terdiri atas CT abdomen-pelvis dan toraks setiap 3–6 bulan selama 2–3 tahun pertama (interval lebih ketat pada derajat tinggi), kemudian setiap 6–12 bulan hingga tahun kelima, mengingat risiko rekurensi lokal RPS yang tinggi (hingga 50% dalam 5 tahun bahkan setelah reseksi R0) yang sering terjadi lebih lambat dibandingkan sarkoma ekstremitas^4,5.

3.2 Sarkoma Traktus Genitourinaria Lain

3.2.1 Definisi

Kelompok ini mencakup sarkoma yang timbul primer dari organ traktus genitourinaria itu sendiri—bukan retroperitoneum di sekitarnya—meliputi sarkoma ginjal (terutama sarkoma sel jernih dan leiomiosarkoma ginjal), sarkoma kandung kemih (leiomiosarkoma dan rhabdomiosarkoma), serta sarkoma funikulus spermatikus dan paratestikular^13,15.

3.2.2 Epidemiologi

Sarkoma primer ginjal mewakili kurang dari 1–3% dari seluruh keganasan ginjal pada dewasa, sedangkan sarkoma kandung kemih dan sarkoma paratestikular/funikulus spermatikus masing-masing merupakan tumor yang sangat jarang, umumnya dilaporkan dalam seri kasus kecil atau laporan kasus tunggal¹⁵. Rhabdomiosarkoma paratestikular relatif lebih sering dijumpai pada populasi anak dan dewasa muda dibandingkan subtipe sarkoma lain di traktus genitourinaria¹⁵.

3.2.3 Etiologi dan Faktor Risiko

Faktor risiko spesifik untuk sarkoma organ genitourinaria umumnya tidak berbeda dari sarkoma jaringan lunak pada umumnya (riwayat radiasi, sindrom predisposisi genetik), meskipun mekanisme spesifik lokasi organ ini belum sepenuhnya dipahami mengingat kelangkaannya¹².

3.2.4 Patologi dan Klasifikasi Histologis

Diagnosis histologis mengikuti klasifikasi WHO Soft Tissue and Bone Tumours yang sama dengan sarkoma retroperitoneal, dengan penekanan pada diagnosis banding yang cermat terhadap karsinoma sel ginjal sarkomatoid (yang secara histologis dapat menyerupai sarkoma murni namun memiliki komponen epitelial dan implikasi terapi berbeda mengikuti EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma) melalui pemeriksaan imunohistokimia yang tepat^13,15,16.

3.2.5 Manifestasi Klinis

Gejala bervariasi sesuai lokasi organ: hematuria dan nyeri pinggang pada sarkoma ginjal atau kandung kemih, serta massa skrotum/inguinal tidak nyeri yang membesar progresif pada sarkoma paratestikular/funikulus spermatikus, sering pada awalnya disangka hidrokel atau hernia inguinalis sebelum evaluasi pencitraan lebih lanjut¹⁵.

3.2.6 Pendekatan Diagnostik dan Stadium

Pencitraan CT/MRI dengan protokol spesifik organ digunakan untuk karakterisasi tumor dan perencanaan bedah; pada massa skrotum/paratestikular, USG skrotum merupakan modalitas awal sebelum CT/MRI untuk evaluasi metastasis dan perencanaan orkidektomi radikal inguinal (bukan pendekatan skrotal, untuk menghindari kontaminasi jalur limfatik)¹⁵. Stadium mengikuti sistem AJCC edisi ke-8 untuk sarkoma jaringan lunak sesuai lokasi anatomis organ asal¹¹.

3.2.7 Tata Laksana Multimodal

Nefrektomi radikal dengan margin bebas tumor merupakan tata laksana utama sarkoma ginjal primer, sedangkan sistektomi radikal atau reseksi parsial (bergantung ukuran dan lokasi) menjadi pilihan pada sarkoma kandung kemih; pada sarkoma funikulus spermatikus/paratestikular, orkidektomi radikal inguinal dengan eksisi luas funikulus spermatikus merupakan standar, dengan pertimbangan diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal pada subtipe risiko tinggi (terutama rhabdomiosarkoma) atau radioterapi ajuvan pada margin positif^14,15. Prinsip kemoterapi sistemik pada penyakit metastasis mengikuti regimen sarkoma jaringan lunak umum sebagaimana diuraikan pada subbab 3.1, disesuaikan dengan subtipe histologis spesifik (misalnya regimen berbasis vincristine-actinomycin D-cyclophosphamide pada rhabdomiosarkoma)¹⁴.

3.2.8 Komplikasi

Komplikasi meliputi risiko rekurensi lokal akibat kesulitan mencapai margin bebas tumor pada ruang anatomis yang sempit (pelvis, skrotum), disfungsi organ pascareseksi luas (gangguan berkemih pascasistektomi, insufisiensi ginjal pascanefrektomi bilateral atau pada ginjal soliter), serta morbiditas limfedema tungkai pascadiseksi kelenjar getah bening retroperitoneal luas¹⁵.

3.2.9 Pemantauan dan Surveilans Pascaterapi

Surveilans mengikuti prinsip umum sarkoma jaringan lunak—pencitraan berkala organ asal dan toraks setiap 3–6 bulan pada tahun-tahun awal—dengan penyesuaian sesuai subtipe histologis dan derajat risiko individual pasien¹⁴.

BAB IV PENDEKATAN MULTIDISIPLIN PADA KASUS LANGKA DAN KOMPLEKS

Kanker adrenal dan sarkoma genitourinaria/retroperitoneal termasuk dalam kategori keganasan yang direkomendasikan berbagai pedoman internasional untuk ditata laksana secara eksklusif di pusat rujukan tersier dengan tim multidisiplin berpengalaman, mengingat kelangkaan kasus, kompleksitas bedah, dan konsekuensi serius apabila tata laksana awal tidak tepat^2,4. Bab ini menguraikan prinsip kolaborasi lintas disiplin, alur rujukan, dan pertimbangan khusus pada kasus kompleks.

4.1 Peran Tim Tumor Board Multidisiplin

Setiap kasus kecurigaan karsinoma adrenokortikal, feokromositoma ganas, atau sarkoma retroperitoneal/genitourinaria idealnya didiskusikan pada forum tumor board multidisiplin sebelum tindakan definitif, melibatkan ahli urologi onkologi, endokrinologi, onkologi medis, radiologi (termasuk kedokteran nuklir), patologi anatomi, dan radioterapi onkologi^2,4. Keterlibatan endokrinologi sangat penting pada tumor adrenal fungsional untuk optimalisasi persiapan hormonal praoperasi (blokade alfa-adrenergik pada feokromositoma, kontrol sindrom Cushing) dan tata laksana insufisiensi adrenal pascaoperasi¹⁰, sementara keterlibatan ahli patologi berpengalaman sarkoma sangat menentukan akurasi diagnosis subtipe histologis dan derajat tumor yang menjadi dasar keputusan terapi¹².

4.2 Prinsip Rujukan ke Pusat Volume Tinggi

Bukti ilmiah konsisten menunjukkan bahwa reseksi karsinoma adrenokortikal dan sarkoma retroperitoneal di pusat dengan volume kasus tinggi berkaitan dengan tingkat reseksi R0 yang lebih tinggi, morbiditas perioperatif lebih rendah, dan kelangsungan hidup jangka panjang yang lebih baik dibandingkan pusat volume rendah, sebagaimana ditunjukkan pada analisis pola rujukan dan tata laksana karsinoma adrenokortikal di Amerika Serikat^2,3,4,17. Oleh karena itu, dokter subspesialis urologi onkologi di fasilitas dengan volume kasus terbatas memiliki peran penting dalam pengenalan dini, evaluasi awal yang tepat (termasuk menghindari biopsi atau tindakan bedah tidak terencana yang dapat merusak bidang reseksi kompartemental), dan rujukan tepat waktu ke pusat rujukan tersier.

4.3 Pertimbangan pada Kasus Kompleks

4.3.1 Tumor dengan Invasi Vaskular Mayor

Tumor adrenal atau retroperitoneal besar dengan trombus tumor pada vena kava inferior atau invasi struktur vaskular mayor memerlukan perencanaan bedah bersama tim bedah vaskular atau bedah toraks-kardiovaskular, termasuk pertimbangan bypass kardiopulmoner pada trombus yang meluas hingga atrium kanan¹⁵.

4.3.2 Penyakit Rekuren dan Metastasis Oligometastatik

Pada rekurensi lokal atau metastasis oligometastatik (terutama paru pada sarkoma retroperitoneal, atau hati/tulang pada karsinoma adrenokortikal), reseksi ulang atau metastasektomi dapat dipertimbangkan pada pasien terpilih dengan interval bebas penyakit yang panjang dan kontrol penyakit primer yang baik, berdasarkan diskusi multidisiplin kasus per kasus^3,4.

4.3.3 Konseling Genetik

Mengingat proporsi bermakna kasus feokromositoma/paraganglioma dan karsinoma adrenokortikal berkaitan dengan sindrom predisposisi genetik herediter, rujukan ke layanan konseling genetik klinis direkomendasikan pada seluruh pasien terdiagnosis, dengan implikasi penting bagi skrining anggota keluarga dan pemantauan jangka panjang pasien itu sendiri^8,10.

4.4 Alur Kerja Terintegrasi

Secara ringkas, alur tata laksana kasus langka dan kompleks yang dibahas dalam buku ini mengikuti tahapan: (1) kecurigaan klinis dan evaluasi biokimiawi/pencitraan awal di fasilitas primer/sekunder; (2) rujukan ke pusat tersier sebelum tindakan invasif apa pun; (3) diskusi tumor board multidisiplin untuk menetapkan rencana terapi; (4) tata laksana definitif (bedah dan/atau sistemik) di pusat berpengalaman; dan (5) surveilans jangka panjang terkoordinasi antara urologi onkologi, endokrinologi, dan onkologi medis sesuai kebutuhan individual pasien^2,4.

DAFTAR REFERENSI

1. Konsil Kedokteran Indonesia. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 47/KKI/KEP/V/2023 tentang Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Urologi Subspesialis Urologi Onkologi. Jakarta: KKI; 2023.
2. Fassnacht M, Dekkers OM, Else T, Baudin E, Berruti A, de Krijger RR, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the management of adrenocortical carcinoma in adults, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2018;179(4):G1-G46. Tersedia di: https://doi.org/10.1530/EJE-18-0608
3. Fassnacht M, Assie G, Baudin E, Eisenhofer G, de la Fouchardiere C, Haak HR, et al. Adrenocortical carcinomas and malignant phaeochromocytomas: ESMO-EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020;31(11):1476-1490.
4. Swallow CJ, Strauss DC, Bonvalot S, Rutkowski P, Desai A, Gladdy RA, et al. Management of primary retroperitoneal sarcoma (RPS) in the adult: an updated consensus approach from the Transatlantic Australasian RPS Working Group. Ann Surg Oncol. 2021;28(12):7873-7888.
5. Fabbroni C, Sanfilippo R, Ford SJ, Gronchi A, Tseng WW, et al. Management of multifocal and metastatic retroperitoneal sarcoma: an updated consensus approach from the Transatlantic Australasian Retroperitoneal Sarcoma Working Group (TARPSWG). Cancer Treat Rev. 2026;143:103086.
6. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Endocrine and Neuroendocrine Tumours. Edisi ke-5. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2022.
7. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, Tabarin A, Sahdev A, Newell-Price J, et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2023;189(1):G1-G42. Tersedia di: https://doi.org/10.1093/ejendo/lvad066
8. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Neuroendocrine and Adrenal Tumors. Version 1.2026 (diperbarui 21 April 2026). Plymouth Meeting: NCCN; 2026. Akses memerlukan registrasi gratis di situs NCCN sehingga URL langsung tidak dicantumkan.
9. Fassnacht M, Johanssen S, Quinkler M, Bucsky P, Willenberg HS, Beuschlein F, et al. Limited prognostic value of the 2004 International Union Against Cancer staging classification for adrenocortical carcinoma: proposal for a Revised TNM Classification. Cancer. 2009;115(2):243-250.
10. Lenders JWM, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SKG, Murad MH, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-1942.
11. Amin MB, Edge SB, Greene FL, Byrd DR, Brookland RK, Washington MK, et al., editor. AJCC Cancer Staging Manual. Edisi ke-8. New York: Springer; 2017.
12. Gronchi A, Miah AB, Dei Tos AP, Abecassis N, Bajpai J, Bauer S, et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32(11):1348-1365.
13. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. Edisi ke-5. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020.
14. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Soft Tissue Sarcoma. Version 5.2026. Plymouth Meeting: NCCN; 2026. Akses memerlukan registrasi gratis di situs NCCN sehingga URL langsung tidak dicantumkan.
15. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, editor. Campbell-Walsh-Wein Urology. Edisi ke-12. Philadelphia: Elsevier; 2020.
16. European Association of Urology. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. Edisi 2026 (pembaruan terbatas dari edisi 2025). Arnhem: EAU Guidelines Office; 2026. Tersedia di: https://uroweb.org/guidelines/renal-cell-carcinoma
17. Bilimoria KY, Shen WT, Elaraj D, Bentrem DJ, Winchester DJ, Kebebew E, et al. Adrenocortical carcinoma in the United States: treatment utilization and prognostic factors. Cancer. 2008;113(11):3130-3136.

GLOSARIUM

Adrenalektomi

Tindakan bedah pengangkatan kelenjar adrenal, dapat dilakukan secara terbuka atau laparoskopi.

Biopsi jarum inti (core needle biopsy)

Prosedur pengambilan sampel jaringan menggunakan jarum berukuran lebih besar untuk mendapatkan inti jaringan guna pemeriksaan histopatologi.

Blokade alfa-adrenergik

Terapi farmakologis menggunakan antagonis reseptor alfa-adrenergik (misalnya fenoksibenzamin) untuk mencegah krisis hipertensi sebelum reseksi feokromositoma.

En-bloc

Teknik reseksi bedah yang mengangkat tumor beserta organ atau jaringan sekitar yang terlibat sebagai satu kesatuan utuh, tanpa memotong atau membuka tumor.

FDG-PET/CT

Modalitas pencitraan fungsional yang menggunakan radiofarmaka fluorodeoxyglucose untuk mendeteksi jaringan dengan aktivitas metabolik tinggi, termasuk lesi keganasan.

Feokromositoma

Tumor neuroendokrin yang berasal dari sel kromafin medula adrenal dan mensekresi katekolamin.

FNCLCC (grading system)

Sistem penentuan derajat histologis sarkoma jaringan lunak yang dikembangkan oleh Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, berdasarkan diferensiasi, indeks mitosis, dan nekrosis tumor.

Incidentaloma adrenal

Massa adrenal yang ditemukan secara tidak sengaja pada pencitraan yang dilakukan untuk indikasi selain evaluasi kelenjar adrenal.

Karsinoma adrenokortikal (KAK)

Keganasan epitelial primer yang berasal dari sel korteks kelenjar adrenal.

Ki-67

Penanda imunohistokimia proliferasi sel yang digunakan sebagai faktor prognostik pada berbagai tumor endokrin, termasuk karsinoma adrenokortikal.

Leiomiosarkoma

Subtipe sarkoma jaringan lunak yang berasal dari sel otot polos, sering dijumpai pada retroperitoneum dan vena kava inferior.

Liposarkoma

Subtipe sarkoma jaringan lunak yang berasal dari sel adiposa, merupakan subtipe histologis tersering pada sarkoma retroperitoneal.

MIBG scintigraphy

Pemeriksaan kedokteran nuklir menggunakan radiofarmaka meta-iodobenzylguanidine untuk melokalisasi jaringan kromafin, termasuk feokromositoma dan metastasisnya.

Mitotane

Obat adrenolitik yang digunakan sebagai terapi ajuvan maupun paliatif pada karsinoma adrenokortikal.

Multiple Endocrine Neoplasia (MEN)

Kelompok sindrom herediter yang ditandai dengan predisposisi terjadinya tumor pada berbagai kelenjar endokrin.

Orkidektomi radikal inguinal

Tindakan bedah pengangkatan testis beserta funikulus spermatikus melalui insisi inguinal, dengan ligasi funikulus setinggi cincin inguinal interna.

Paraganglioma

Tumor neuroendokrin yang berasal dari jaringan paraganglion ekstra-adrenal, secara biologis serupa dengan feokromositoma.

PASS (Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score)

Sistem skor histopatologis yang digunakan untuk memperkirakan potensi perilaku biologis agresif feokromositoma adrenal.

Reseksi kompartemental

Pendekatan bedah pada sarkoma retroperitoneal yang mengangkat tumor bersama seluruh struktur anatomis dalam kompartemen yang sama untuk memaksimalkan kemungkinan margin bebas tumor.

Sarkoma retroperitoneal (RPS)

Keganasan mesenkimal primer yang timbul di ruang retroperitoneum, terpisah dari organ visera di dalamnya.

SDHx (succinate dehydrogenase complex)

Kompleks gen yang bila bermutasi menyebabkan predisposisi herediter terhadap feokromositoma/paraganglioma, terutama SDHB yang berkaitan dengan risiko metastasis tinggi.

Skor Weiss

Sistem skor histopatologis sembilan parameter yang digunakan untuk membedakan adenoma dari karsinoma adrenokortikal.

Stadium ENSAT

Sistem stadium untuk karsinoma adrenokortikal yang dikembangkan oleh European Network for the Study of Adrenal Tumors, modifikasi dari sistem TNM.

Tumor board multidisiplin

Forum diskusi kasus yang melibatkan berbagai disiplin medis untuk menetapkan rencana tata laksana kanker secara terintegrasi.

Washout kontras

Parameter pencitraan CT yang mengukur laju pengurangan atenuasi kontras pada fase tertunda, digunakan untuk membedakan adenoma adrenal jinak dari lesi lain yang mencurigakan.

TENTANG BUKU INI

Buku ini merupakan Buku 4 dari 9 dalam Seri Pendidikan Dokter Spesialis Urologi Subspesialis Urologi Onkologi, yang secara khusus membahas kanker adrenal (karsinoma adrenokortikal dan feokromositoma ganas/tumor adrenal fungsional risiko tinggi) dan sarkoma genitourinaria/retroperitoneal. Pembahasan pada buku ini saling melengkapi dengan buku lain dalam seri yang membahas keganasan traktus urinarius dan genitalia pria lainnya, khususnya buku yang membahas kanker ginjal dan kanker buli (untuk diagnosis banding karsinoma sel ginjal sarkomatoid serta keterlibatan sistem pelviokalises), buku yang membahas kanker testis dan tumor paratestikular (untuk irisan pembahasan sarkoma paratestikular dan prinsip orkidektomi radikal inguinal), serta buku yang membahas prinsip umum onkologi bedah dan terapi sistemik urologi. Pembaca disarankan menelaah buku-buku terkait tersebut sebagai rujukan silang untuk pemahaman yang lebih menyeluruh mengenai kompetensi subspesialis urologi onkologi secara keseluruhan.