KEGANASAN SALURAN KEMIH

Kanker Buli, Ginjal, Sistem Pelviokalises-Ureter, dan Uretra

Seri Pendidikan Dokter Spesialis Urologi Subspesialis Urologi Onkologi — Buku 2 dari 9

Mengacu pada Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia No. 47/KKI/KEP/V/2023

Penanggung Jawab Proyek Penulisan:

dr. Aldilla Wahyu Ramadian, Sp.U.

2026

KATA PENGANTAR

Buku ini merupakan Buku 2 dari rangkaian sembilan buku dalam Seri Pendidikan Dokter Spesialis Urologi Subspesialis Urologi Onkologi, disusun sebagai materi pembelajaran terstruktur bagi peserta didik program pendidikan dokter subspesialis urologi onkologi di Indonesia. Penyusunan buku ini mengacu pada Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 47/KKI/KEP/V/2023 tentang Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Urologi Subspesialis Urologi Onkologi, khususnya Pokok Bahasan Penyakit pada Lampiran 1 Tabel 6 yang berkaitan dengan keganasan saluran kemih.

Buku ini membahas secara komprehensif kanker buli, kanker sistem pelviokalises ginjal dan ureter (karsinoma urotelial saluran kemih atas), kanker ginjal, serta kanker uretra, mulai dari aspek epidemiologi, patologi, diagnosis, stadium, hingga tata laksana multimodal terkini yang mengacu pada pedoman internasional dan nasional yang berlaku.

Penulisan disusun dengan kerangka yang konsisten pada setiap bab substansi klinis, dilengkapi kotak Ringkasan Klinis, Poin Penting, tabel komparatif, serta sitasi ilmiah mengikuti sistem Vancouver, sehingga diharapkan dapat menjadi rujukan yang aplikatif bagi peserta didik dalam mencapai tingkat kompetensi yang dipersyaratkan.

Semoga buku ini bermanfaat dalam mendukung tercapainya standar kompetensi dokter subspesialis urologi onkologi yang unggul, berdaya saing, dan berorientasi pada keselamatan pasien.

Tim Penyusun

DAFTAR ISI

BAB I — PENDAHULUAN ONKOLOGI SALURAN KEMIH

Keganasan saluran kemih mencakup kanker buli, kanker sistem pelviokalises ginjal dan ureter (karsinoma urotelial saluran kemih atas), kanker ginjal, dan kanker uretra. Kelompok keganasan ini merupakan bagian penting dari beban penyakit onkologi urologi secara global maupun nasional, dengan variasi insidensi, faktor risiko, dan tantangan tata laksana yang berbeda pada masing-masing organ.

1.1 Beban Epidemiologi Global dan Nasional

Berdasarkan data GLOBOCAN 2020, kanker buli merupakan salah satu dari sepuluh keganasan tersering pada laki-laki di dunia, sementara karsinoma sel ginjal menempati peringkat serupa dengan kecenderungan peningkatan insidensi akibat deteksi insidental pada pencitraan abdomen yang semakin luas.¹

Karsinoma urotelial saluran kemih atas relatif jarang, hanya sekitar 5-10% dari seluruh tumor urotelial, sedangkan kanker uretra merupakan keganasan urologi yang paling jarang dijumpai.²

Di Indonesia, data epidemiologi keganasan saluran kemih belum terdokumentasi secara nasional secara lengkap, sehingga pendekatan tata laksana banyak mengadopsi pedoman internasional yang diadaptasi terhadap konteks fasilitas kesehatan dan sumber daya lokal.^3,4

1.2 Klasifikasi Histopatologi Umum

Sebagian besar keganasan buli, sistem pelviokalises-ureter, dan sebagian uretra proksimal berasal dari epitel urotelial (dahulu disebut transitional cell carcinoma), sedangkan uretra distal pada perempuan dan uretra pars bulbosa/pendulosa pada laki-laki lebih sering menunjukkan histologi karsinoma sel skuamosa. Kanker ginjal didominasi oleh karsinoma sel ginjal dengan subtipe sel jernih sebagai yang tersering.⁵

1.3 Prinsip Umum Pendekatan Diagnostik dan Stadium

Pendekatan diagnostik keganasan saluran kemih mengandalkan kombinasi pencitraan (computed tomography urography, magnetic resonance imaging, ultrasonografi), sistoskopi/ureterorenoskopi, sitologi urin, serta konfirmasi histopatologi melalui biopsi atau reseksi. Stadium ditentukan berdasarkan sistem Tumor-Node-Metastasis (TNM) edisi terbaru dari American Joint Committee on Cancer (AJCC), yang menjadi acuan seragam untuk perencanaan tata laksana dan prognosis.⁶

1.4 Prinsip Umum Tata Laksana Multimodal

Tata laksana keganasan saluran kemih bersifat multimodal, melibatkan pembedahan (reseksi transurethral, nefroureterektomi, sistektomi radikal, penektomi/uretrektomi), terapi intravesikal, terapi sistemik (kemoterapi, imunoterapi, terapi target), radioterapi, serta perawatan paliatif, yang disesuaikan dengan stadium, derajat risiko, kondisi komorbid, dan preferensi pasien melalui pendekatan tim multidisiplin.

1.5 Kedudukan Buku Ini dalam Kurikulum

Buku ini disusun untuk memenuhi capaian pembelajaran Pokok Bahasan Penyakit Nomor 1 (Kanker Buli), Nomor 2 (Kanker Sistem Pelviokalises Ginjal dan Ureter), Nomor 3 (Kanker Ginjal), dan Nomor 9 (Kanker Uretra) sebagaimana tercantum pada Lampiran 1 Tabel 6 Keputusan KKI No. 47/KKI/KEP/V/2023, dengan target tingkat kompetensi mayoritas pada Tingkat 4, yaitu peserta didik mampu mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas.⁷

BAB II — KANKER BULI

Kanker buli merupakan keganasan urotelial yang paling sering dijumpai pada saluran kemih, dengan lebih dari 90% kasus berupa karsinoma urotelial (transisional). Faktor risiko utama meliputi paparan asap rokok, paparan zat karsinogenik industri (amina aromatik), serta infeksi Schistosoma haematobium pada daerah endemis yang berkaitan dengan karsinoma sel skuamosa.^2,5

2.1 Kanker Buli Non-Muscle-Invasive dengan Komplikasi dan/atau Risiko Tinggi

Tingkat Kompetensi: 4 (Mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas)

Definisi

Kanker buli non-muscle-invasive (NMIBC) adalah tumor urotelial yang terbatas pada mukosa (stadium Ta, karsinoma in situ/Tis) atau submukosa/lamina propria (stadium T1) tanpa invasi ke lapisan otot detrusor.⁸

Epidemiologi

Sekitar 70-75% kanker buli baru terdiagnosis pada stadium non-muscle-invasive saat diagnosis awal.²

Etiologi dan Faktor Risiko

Merokok merupakan faktor risiko tersering, diikuti paparan pekerjaan terhadap amina aromatik dan hidrokarbon aromatik polisiklik (industri tekstil, pewarna, karet, dan cat), riwayat radioterapi pelvis, serta siklofosfamid dosis tinggi.

Patologi dan Klasifikasi Histologis

Klasifikasi derajat menggunakan sistem WHO/ISUP membagi tumor menjadi low grade dan high grade; karsinoma in situ selalu dianggap high grade dan memiliki risiko progresi tinggi.⁵

Manifestasi Klinis

Hematuria makroskopik tanpa nyeri merupakan gejala tersering; dapat pula dijumpai gejala iritatif buli seperti frekuensi, urgensi, dan disuria terutama pada karsinoma in situ.

Pendekatan Diagnostik dan Stadium

Diagnosis ditegakkan melalui sistoskopi, sitologi urin, dan reseksi transurethral tumor buli (transurethral resection of bladder tumor, TURBT) yang sekaligus bersifat diagnostik dan terapeutik. Pencitraan saluran kemih atas (CT urografi) direkomendasikan untuk menyingkirkan tumor sinkron.^8,9

Tata Laksana Multimodal

Tata laksana risiko tinggi meliputi TURBT ulang (re-staging TURBT) dalam 2-6 minggu, dilanjutkan induksi Bacillus Calmette-Guérin (BCG) intravesikal 6 dosis mingguan dan terapi rumatan hingga 1-3 tahun. Pada kegagalan BCG atau kasus risiko sangat tinggi/komplikasi, sistektomi radikal dini menjadi pilihan definitif; alternatif non-bedah pada pasien tidak layak operasi meliputi terapi intravesikal kombinasi atau instilasi kemoterapi (mitomycin C, gemcitabine).^8,10

Komplikasi

Komplikasi meliputi perforasi buli saat TURBT, sistitis kimiawi/infeksius akibat BCG, sepsis BCG (jarang namun mengancam jiwa), serta progresi menjadi penyakit muscle-invasive pada kasus risiko tinggi yang tidak terkontrol.

Pemantauan dan Surveilans Pascaterapi

Surveilans sistoskopi berkala (setiap 3 bulan pada tahun pertama untuk risiko tinggi) disertai sitologi urin merupakan standar baku, mengingat tingginya angka rekurensi NMIBC.⁸

2.2 Kanker Buli Muscle-Invasive dengan Komplikasi dan/atau Risiko Tinggi

Tingkat Kompetensi: 4 (Mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas)

Definisi

Kanker buli muscle-invasive (MIBC) adalah tumor urotelial yang telah menginvasi lapisan otot detrusor (≥T2) hingga jaringan perivesikal atau organ sekitar.¹¹

Epidemiologi

Sekitar 25-30% kasus kanker buli terdiagnosis sebagai MIBC saat presentasi awal, dan sebagian merupakan progresi dari NMIBC risiko tinggi yang tidak terkontrol.

Etiologi dan Faktor Risiko

Faktor risiko serupa dengan NMIBC (rokok, paparan karsinogen okupasional), dengan tambahan faktor varian histologis agresif (mikropapiler, sarkomatoid, sel plasmasitoid) yang berhubungan dengan perilaku invasif lebih awal.

Patologi dan Klasifikasi Histologis

Sebagian besar berupa karsinoma urotelial konvensional; varian histologis (skuamosa, mikropapiler, sarkomatoid, sel kecil/neuroendokrin) memerlukan pendekatan tata laksana khusus dan berhubungan dengan prognosis lebih buruk.

Manifestasi Klinis

Hematuria makroskopik persisten, nyeri panggul, gejala obstruksi saluran kemih atas (akibat invasi orifisium ureter), serta pada kasus lanjut dapat dijumpai nyeri tulang atau gejala metastasis.

Pendekatan Diagnostik dan Stadium

Evaluasi stadium menggunakan CT toraks-abdomen-pelvis atau MRI multiparametrik buli, dilengkapi TURBT dalam-dinding untuk memastikan invasi otot.^6,11

Tata Laksana Multimodal

Sistektomi radikal dengan diseksi kelenjar getah bening pelvis bilateral merupakan standar baku pada MIBC resektabel. Pada pasien layak cisplatin, EAU Guidelines 2025 dan NCCN merekomendasikan terapi perioperatif dengan kemoterapi neoadjuvan gemcitabine-cisplatin dikombinasikan dengan imunoterapi durvalumab (dilanjutkan durvalumab adjuvan pascasistektomi) berdasarkan hasil uji klinis fase III NIAGARA yang menunjukkan perbaikan bermakna pada event-free survival dan overall survival dibandingkan kemoterapi neoadjuvan tunggal. Kemoterapi neoadjuvan berbasis cisplatin tanpa imunoterapi (regimen dose-dense MVAC atau gemcitabine-cisplatin) tetap menjadi alternatif yang sahih pada pasien dengan kontraindikasi imunoterapi.^11,12,9

Diversi urin pascasistektomi dapat berupa konduit ileal (inkontinen) atau neobladder ortotopik/kandung kemih Indiana (kontinen), disesuaikan dengan fungsi ginjal, motivasi pasien, dan status margin uretra. Terapi trimodal (TURBT maksimal, kemoradiasi bersamaan) merupakan alternatif pelestarian buli pada pasien terseleksi yang menolak atau tidak layak sistektomi.

Pada pasien dengan penyakit risiko tinggi pascasistektomi (residu tumor ypT2-ypT4a/ypN+ setelah kemoterapi neoadjuvan, atau pT3-pT4a/pN+ tanpa kemoterapi neoadjuvan) yang tidak menerima durvalumab perioperatif, imunoterapi adjuvan nivolumab terbukti memperbaiki disease-free survival dan dapat dipertimbangkan sebagai alternatif adjuvan.¹³

Komplikasi

Komplikasi meliputi kebocoran anastomosis, ileus, infeksi luka operasi, striktur ureteroileal, gangguan metabolik akibat diversi urin (asidosis metabolik hiperkloremik), disfungsi seksual, serta komplikasi terkait kemoterapi (nefrotoksisitas, mielosupresi).

Pemantauan dan Surveilans Pascaterapi

Surveilans meliputi pencitraan berkala CT toraks-abdomen-pelvis, evaluasi fungsi ginjal dan status metabolik pascadiversi urin, serta pemeriksaan sitologi pada uretra sisa bila dilakukan diversi inkontinen.

2.3 Kanker Buli Metastatik

Tingkat Kompetensi: 4 (Mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas)

Definisi

Kanker buli metastatik adalah keganasan urotelial dengan metastasis kelenjar getah bening di luar regio pelvis dan/atau metastasis organ jauh (paru, hati, tulang, otak).

Epidemiologi

Sekitar 5% kasus kanker buli terdiagnosis metastasis sejak awal, sementara sebagian besar kasus metastatik merupakan kekambuhan setelah terapi definitif MIBC.

Manifestasi Klinis

Gejala bergantung pada lokasi metastasis, dapat berupa nyeri tulang, sesak napas, gangguan fungsi hati, atau gejala neurologis pada metastasis otak, disertai gejala konstitusional seperti penurunan berat badan dan kelelahan.

Pendekatan Diagnostik dan Stadium

Stadium M1 ditegakkan melalui pencitraan CT toraks-abdomen-pelvis, bone scan bila terdapat indikasi klinis, serta konfirmasi histopatologi bila memungkinkan pada lesi metastasis yang dapat dibiopsi.⁶

Tata Laksana Multimodal

Sejak publikasi uji klinis fase III EV-302/KEYNOTE-A39, kombinasi konjugat antibodi-obat enfortumab vedotin dengan imunoterapi pembrolizumab (anti PD-1) menjadi pilihan terapi sistemik lini pertama yang direkomendasikan NCCN kategori 1 dan EAU untuk sebagian besar pasien kanker urotelial metastatik, baik yang layak maupun tidak layak menerima cisplatin, mengingat perbaikan bermakna pada overall survival dibandingkan kemoterapi berbasis platinum. Pada pasien yang tidak dapat menerima kombinasi tersebut (misalnya karena kontraindikasi neuropati berat atau keterbatasan akses), kemoterapi berbasis platinum (gemcitabine-cisplatin pada pasien layak cisplatin, atau gemcitabine-karboplatin pada pasien tidak layak cisplatin) tetap menjadi alternatif, dengan terapi rumatan avelumab dipertimbangkan pada pasien yang mencapai respons/stabil setelah kemoterapi lini pertama berbasis platinum. Pada progresi setelah kemoterapi berbasis platinum tanpa EV-pembrolizumab sebelumnya, pilihan lini lanjut meliputi imunoterapi checkpoint inhibitor atau enfortumab vedotin sesuai ketersediaan dan kelayakan pasien.^14,15,9

Komplikasi

Komplikasi meliputi obstruksi saluran kemih akibat massa lokal, gagal ginjal obstruktif, nyeri kanker yang memerlukan manajemen paliatif, serta toksisitas terkait terapi sistemik seperti nefrotoksisitas dan reaksi imun terkait imunoterapi.

Pemantauan dan Surveilans Pascaterapi

Evaluasi respons terapi dilakukan secara berkala menggunakan kriteria RECIST pada pencitraan, disertai pemantauan fungsi organ dan efek samping terapi sistemik.

BAB III — KANKER SISTEM PELVIOKALISES GINJAL DAN URETER

Karsinoma urotelial saluran kemih atas (upper urinary tract urothelial carcinoma, UTUC) mencakup tumor yang berasal dari sistem pelviokalises ginjal dan ureter, secara histologis serupa dengan kanker buli namun memiliki karakteristik klinis, diagnostik, dan tata laksana yang berbeda karena letak anatomisnya.^2,16

3.1 Karsinoma Urotelial Saluran Kemih Atas Tanpa Komplikasi

Tingkat Kompetensi: 4 (Mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas)

Definisi

UTUC tanpa komplikasi merujuk pada tumor urotelial saluran kemih atas risiko rendah, umumnya unifokal, ukuran kecil, derajat rendah, tanpa invasi ke parenkim ginjal atau struktur sekitar.

Epidemiologi

UTUC merupakan 5-10% dari seluruh tumor urotelial, dengan predileksi lebih sering pada pelvis renalis dibandingkan ureter, dan dapat bersifat bilateral atau multifokal terutama pada sindrom Lynch.¹⁶

Etiologi dan Faktor Risiko

Faktor risiko meliputi merokok, paparan asam aristolokat (nefropati Balkan/herbal tertentu), paparan karsinogen okupasional, serta predisposisi genetik pada sindrom Lynch (karsinoma kolorektal non-poliposis herediter).

Patologi dan Klasifikasi Histologis

Sebagian besar berupa karsinoma urotelial konvensional dengan derajat histologis rendah pada kasus tanpa komplikasi; klasifikasi WHO/ISUP diterapkan serupa dengan kanker buli.

Manifestasi Klinis

Hematuria (mikroskopik atau makroskopik) merupakan gejala tersering; nyeri panggul akibat obstruksi ureter dapat dijumpai pada sebagian kasus.

Pendekatan Diagnostik dan Stadium

Diagnosis ditegakkan melalui CT urografi sebagai modalitas pencitraan utama, ureterorenoskopi diagnostik dengan biopsi, dan sitologi urin selektif. Stadium TNM UTUC mengikuti sistem AJCC dengan Ta/T1 sebagai kategori risiko rendah pada tumor tanpa komplikasi.^6,16

Tata Laksana Multimodal

Pada UTUC risiko rendah, pendekatan pelestarian ginjal (kidney-sparing surgery) melalui ureterorenoskopi dengan ablasi laser atau elektrokauter, atau reseksi segmental ureter dengan reanastomosis, menjadi pilihan utama untuk mempertahankan fungsi ginjal, terutama pada tumor bilateral, ginjal soliter, atau gangguan fungsi ginjal kontralateral.^16,9

Komplikasi

Komplikasi meliputi striktur ureter pascaablasi, rekurensi tumor yang memerlukan surveilans ketat, dan risiko perforasi saat instrumentasi endoskopik.

Pemantauan dan Surveilans Pascaterapi

Surveilans endoskopik berkala serta pencitraan saluran kemih atas dan pemantauan buli (mengingat risiko rekurensi intravesikal) menjadi bagian penting tata laksana jangka panjang.

3.2 Karsinoma Urotelial Saluran Kemih Atas dengan Komplikasi dan/atau Risiko Tinggi

Tingkat Kompetensi: 4 (Mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas)

Definisi

UTUC risiko tinggi mencakup tumor derajat tinggi, ukuran besar, multifokal, invasif (≥T2), atau disertai hidronefrosis dan gangguan fungsi ginjal signifikan.

Epidemiologi

Mayoritas kasus UTUC (sekitar 60%) terdiagnosis sebagai penyakit invasif pada saat diagnosis, lebih tinggi dibandingkan kanker buli, kemungkinan terkait keterlambatan diagnosis akibat lokasi anatomis yang tersembunyi.

Patologi dan Klasifikasi Histologis

Derajat histologis tinggi dan varian agresif (mikropapiler, sarkomatoid) lebih sering dijumpai pada kelompok risiko tinggi dan berkorelasi dengan prognosis buruk.

Manifestasi Klinis

Hematuria, nyeri panggul persisten, gejala obstruksi saluran kemih dengan hidronefrosis, serta pada kasus lanjut dapat dijumpai massa teraba atau gejala metastasis.

Pendekatan Diagnostik dan Stadium

CT urografi dengan evaluasi derajat hidronefrosis, ureterorenoskopi dengan biopsi untuk konfirmasi derajat, serta sitologi urin selektif digunakan untuk stratifikasi risiko praoperasi guna menentukan strategi bedah radikal versus pelestarian ginjal.¹⁶

Tata Laksana Multimodal

Nefroureterektomi radikal dengan eksisi manset (bladder cuff excision) disertai diseksi kelenjar getah bening templat merupakan standar baku pada UTUC risiko tinggi, dapat dilakukan secara terbuka, laparoskopi, atau robotik. Kemoterapi neoadjuvan berbasis cisplatin dipertimbangkan pada kasus risiko tinggi mengingat penurunan fungsi ginjal pascanefroureterektomi sering membatasi pemberian cisplatin adjuvan; instilasi kemoterapi tunggal pascaoperasi ke dalam buli membantu menurunkan risiko rekurensi intravesikal. Pada penyakit risiko tinggi pascanefroureterektomi (pT2-pT4 dan/atau pN+) tanpa kemoterapi neoadjuvan, imunoterapi adjuvan nivolumab merupakan pilihan yang didukung bukti uji klinis fase III, sejalan dengan indikasi pada kanker urotelial saluran kemih bawah.^16,9,13

Komplikasi

Komplikasi meliputi perdarahan, cedera organ sekitar, kebocoran anastomosis ureterovesikal, penurunan fungsi ginjal pascanefroureterektomi, serta rekurensi lokal maupun intravesikal.

Pemantauan dan Surveilans Pascaterapi

Surveilans meliputi sistoskopi berkala, pencitraan CT toraks-abdomen-pelvis, dan evaluasi fungsi ginjal jangka panjang.

BAB IV — KANKER GINJAL

Karsinoma sel ginjal (renal cell carcinoma, RCC) merupakan keganasan ginjal tersering pada dewasa, dengan subtipe sel jernih sebagai yang paling umum, diikuti subtipe papiler dan kromofob. Insidensi meningkat akibat deteksi insidental pada pencitraan abdomen yang semakin sering dilakukan.^2,5

4.1 Karsinoma Sel Ginjal Lokal

Tingkat Kompetensi: 4 (Mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas)

Definisi

RCC lokal adalah tumor yang terbatas pada ginjal (T1-T2) tanpa invasi vena renalis/vena kava, tanpa invasi jaringan perinefrik melewati fasia Gerota, dan tanpa metastasis kelenjar getah bening atau organ jauh.

Epidemiologi

Sekitar 60-70% RCC terdiagnosis pada stadium lokal, sebagian besar sebagai temuan insidental pada pencitraan yang dilakukan untuk indikasi lain.¹⁷

Etiologi dan Faktor Risiko

Faktor risiko meliputi merokok, obesitas, hipertensi, penyakit ginjal kistik didapat pada pasien hemodialisis kronik, serta sindrom genetik seperti von Hippel-Lindau.

Patologi dan Klasifikasi Histologis

Subtipe histologis utama meliputi RCC sel jernih (~70-80%), RCC papiler tipe 1 dan 2, RCC kromofob, serta subtipe langka lain. Sistem gradasi WHO/ISUP digunakan untuk menilai derajat nukleus.⁵

Manifestasi Klinis

Sebagian besar asimtomatik dan ditemukan insidental; triad klasik hematuria, nyeri pinggang, dan massa teraba kini jarang dijumpai dan biasanya menandakan penyakit lanjut.

Pendekatan Diagnostik dan Stadium

CT atau MRI abdomen dengan kontras adalah modalitas utama karakterisasi massa ginjal; biopsi perkutan dipertimbangkan pada kasus tertentu bila hasil memengaruhi pilihan tata laksana.^6,17

Tata Laksana Multimodal

Nefrektomi parsial (nephron-sparing surgery) menjadi pendekatan standar pada tumor T1 bila secara teknis memungkinkan, guna mempertahankan fungsi ginjal, dapat dilakukan secara terbuka, laparoskopi, atau robotik. Nefrektomi radikal dipertimbangkan pada tumor yang lebih besar atau kompleks yang tidak sesuai untuk pelestarian nefron. Pada pasien terseleksi dengan tumor kecil dan komorbid signifikan, surveilans aktif atau terapi ablatif (krioterapi, ablasi frekuensi radio) menjadi alternatif.^17,18

Komplikasi

Komplikasi meliputi perdarahan, cedera organ sekitar, kebocoran urin (fistula urin) pascanefrektomi parsial, serta penurunan fungsi ginjal pascabedah.

Pemantauan dan Surveilans Pascaterapi

Surveilans pascaoperasi meliputi pencitraan abdomen berkala dan evaluasi fungsi ginjal sesuai stratifikasi risiko rekurensi.

4.2 Karsinoma Sel Ginjal dengan Komplikasi dan/atau Risiko Tinggi (Trombus Vena Kava, Invasi Lokal)

Tingkat Kompetensi: 4 (Mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas)

Definisi

RCC dengan komplikasi/risiko tinggi mencakup tumor dengan trombus tumor pada vena renalis atau vena kava inferior, invasi jaringan perinefrik/fasia Gerota melewati batas ginjal (T3), atau invasi organ sekitar/kelenjar adrenal ipsilateral (T4).

Epidemiologi

Trombus tumor vena kava inferior dijumpai pada sekitar 4-10% kasus RCC, umumnya pada tumor besar dengan lokasi predominan di kutub atas ginjal kanan.

Patologi dan Klasifikasi Histologis

Ekstensi vaskular tidak selalu berkorelasi dengan derajat histologis tinggi, namun kombinasi trombus tumor tingkat tinggi dan derajat nukleus tinggi berhubungan dengan prognosis lebih buruk.

Manifestasi Klinis

Dapat dijumpai edema tungkai bilateral, varikokel akut (terutama sisi kiri), dilatasi vena dinding abdomen, serta gejala emboli paru pada kasus trombus yang bermigrasi.

Pendekatan Diagnostik dan Stadium

MRI atau CT multifase dengan rekonstruksi vaskular digunakan untuk menentukan level trombus secara akurat guna perencanaan bedah, sering melibatkan tim multidisiplin bedah vaskular/kardiotoraks pada trombus level tinggi.^17,6

Tata Laksana Multimodal

Nefrektomi radikal dengan trombektomi vena kava merupakan tata laksana utama, dengan teknik bervariasi mulai dari klem vena kava sederhana hingga bypass kardiopulmoner pada trombus level IV. Reseksi en bloc organ sekitar yang terinvasi dilakukan bila diperlukan untuk mencapai margin bebas tumor.

Komplikasi

Komplikasi meliputi perdarahan masif, emboli paru intraoperatif, cedera hepar, gagal jantung pada trombektomi level tinggi, serta gagal ginjal akut pascaoperasi.

Pemantauan dan Surveilans Pascaterapi

Surveilans intensif dengan pencitraan berkala mengingat risiko rekurensi dan metastasis yang lebih tinggi dibandingkan RCC lokal tanpa trombus.

4.3 Karsinoma Sel Ginjal Metastatik

Tingkat Kompetensi: 4 (Mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas)

Definisi

RCC metastatik adalah RCC dengan metastasis kelenjar getah bening di luar regio regional dan/atau metastasis organ jauh, tersering ke paru, tulang, hati, dan otak.

Epidemiologi

Sekitar 25-30% pasien RCC terdiagnosis dengan penyakit metastatik sejak awal, dan sekitar 20-30% pasien yang menjalani nefrektomi untuk penyakit lokal akan mengalami rekurensi metastatik.

Manifestasi Klinis

Gejala bergantung lokasi metastasis: nyeri tulang dan fraktur patologis, gejala neurologis pada metastasis otak, batuk/sesak pada metastasis paru, disertai gejala paraneoplastik seperti hiperkalsemia, polisitemia, atau hipertensi.

Pendekatan Diagnostik dan Stadium

Stadium M1 ditegakkan melalui CT toraks-abdomen-pelvis dan pencitraan tambahan sesuai gejala (MRI otak, bone scan). Stratifikasi risiko prognostik International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC) digunakan untuk memandu pemilihan terapi sistemik.^6,17

Tata Laksana Multimodal

Terapi sistemik lini pertama saat ini didominasi kombinasi berbasis imunoterapi immune checkpoint inhibitor, yaitu kombinasi anti PD-1 dengan anti CTLA-4 (nivolumab-ipilimumab), atau anti PD-1 dikombinasikan dengan terapi target anti-angiogenik golongan tyrosine kinase inhibitor (pembrolizumab-axitinib, nivolumab-cabozantinib, atau pembrolizumab-lenvatinib), dipilih berdasarkan kelompok risiko IMDC. Nefrektomi sitoreduktif dipertimbangkan pada pasien terseleksi dengan beban tumor primer signifikan dan status performa baik, sedangkan metastasektomi dipertimbangkan pada metastasis oligometastatik yang resektabel.^17,19,18

Komplikasi

Komplikasi meliputi toksisitas terapi target (hipertensi, sindrom hand-foot, proteinuria) dan efek samping imun terkait imunoterapi (kolitis, pneumonitis, endokrinopati), serta komplikasi lokal akibat metastasis (fraktur patologis, kompresi medula spinalis).

Pemantauan dan Surveilans Pascaterapi

Evaluasi respons terapi berkala dengan kriteria RECIST, pemantauan efek samping imun dan target, serta manajemen suportif metastasis tulang (bifosfonat/denosumab) sesuai indikasi.

BAB V — KANKER URETRA

Kanker uretra merupakan keganasan urologi yang paling jarang dijumpai, dengan histologi bervariasi bergantung lokasi anatomis, serta dapat bersifat primer maupun sekunder akibat penyebaran langsung dari keganasan organ sekitar.

5.1 Kanker Uretra Primer dengan Komplikasi dan/atau Risiko Tinggi

Tingkat Kompetensi: 4 (Mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas)

Definisi

Kanker uretra primer risiko tinggi adalah keganasan yang berasal langsung dari epitel uretra dengan invasi ke jaringan periuretra, korpus kavernosum/spongiosum, atau struktur sekitar, dan/atau disertai metastasis kelenjar getah bening inguinal/pelvis.

Epidemiologi

Kanker uretra primer sangat jarang, lebih sering dijumpai pada laki-laki dibandingkan perempuan, dengan lokasi tersering pada uretra bulbomembranosa pada laki-laki.

Etiologi dan Faktor Risiko

Faktor risiko meliputi riwayat striktur uretra kronik, infeksi human papillomavirus (HPV), iritasi kronik akibat kateterisasi jangka panjang, dan riwayat infeksi menular seksual berulang.

Patologi dan Klasifikasi Histologis

Karsinoma sel skuamosa mendominasi pada uretra bulbomembranosa dan pendulosa, sedangkan karsinoma urotelial lebih sering pada uretra prostatika/proksimal; adenokarsinoma dapat dijumpai pada kelenjar periuretra.

Manifestasi Klinis

Gejala obstruktif berkemih, hematuria/uretrorrhagia, teraba massa periuretra, serta pada kasus lanjut dapat dijumpai fistula atau pembesaran kelenjar getah bening inguinal.

Pendekatan Diagnostik dan Stadium

Diagnosis ditegakkan melalui uretroskopi dengan biopsi, MRI pelvis untuk menilai kedalaman invasi lokal, serta pencitraan kelenjar getah bening inguinal dan pelvis. Stadium mengikuti sistem TNM AJCC khusus uretra.^6,2

Tata Laksana Multimodal

Tata laksana bergantung lokasi dan stadium: reseksi lokal luas pada tumor distal kecil, uretrektomi parsial/total dengan atau tanpa penektomi pada tumor risiko tinggi, serta kemoradiasi bersamaan (berbasis regimen kemoterapi kombinasi platinum) pada tumor lokal lanjut sebagai alternatif organ-sparing atau terapi definitif pada kasus tidak resektabel. Diseksi kelenjar getah bening inguinal dilakukan pada kecurigaan klinis atau bukti pencitraan metastasis nodal.

Komplikasi

Komplikasi meliputi striktur uretra rekuren, disfungsi seksual pascapenektomi parsial/total, limfedema pascadiseksi inguinal, serta komplikasi radiasi seperti fibrosis dan striktur.

Pemantauan dan Surveilans Pascaterapi

Surveilans meliputi pemeriksaan klinis berkala area operasi, pencitraan regional, dan evaluasi kelenjar getah bening inguinal.

5.2 Kanker Uretra Sekunder

Tingkat Kompetensi: 4 (Mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas)

Definisi

Kanker uretra sekunder adalah keterlibatan uretra akibat perluasan langsung keganasan dari organ sekitar (buli, prostat, vagina, serviks) atau metastasis dari keganasan primer di tempat lain.

Epidemiologi

Keterlibatan uretra sekunder tersering berasal dari kanker buli yang menginvasi leher buli/uretra prostatika, terutama pada karsinoma urotelial multifokal atau karsinoma in situ yang meluas.

Manifestasi Klinis

Gejala umumnya mengikuti keganasan primer, dengan tambahan gejala obstruktif atau hematuria akibat keterlibatan uretra.

Pendekatan Diagnostik dan Stadium

Evaluasi mencakup biopsi uretra (terutama uretra prostatika saat sistektomi radikal untuk menilai kelayakan diversi urin kontinen dengan uretra dipertahankan) dan pencitraan untuk menilai perluasan lokal dari tumor primer.

Tata Laksana Multimodal

Tata laksana mengikuti prinsip keganasan primer disertai pertimbangan uretrektomi bila terdapat keterlibatan uretra signifikan yang mengancam kemungkinan reseksi kuratif atau berisiko tinggi rekurensi lokal, misalnya pada sistektomi radikal dengan margin uretra positif.

Komplikasi

Komplikasi terkait erat dengan tata laksana keganasan primer serta risiko tambahan akibat prosedur uretrektomi seperti perdarahan dan gangguan berkemih pascaoperasi.

Pemantauan dan Surveilans Pascaterapi

Surveilans mengikuti protokol keganasan primer, dengan penambahan evaluasi status uretra sisa pada kasus diversi urin inkontinen atau uretra dipertahankan.

BAB VI — PRINSIP TERAPI INTRAVESIKAL DAN TERAPI SISTEMIK LINI PERTAMA PADA KANKER SALURAN KEMIH

Bab ini merangkum prinsip umum terapi intravesikal dan terapi sistemik lini pertama yang menjadi dasar tata laksana berbagai keganasan saluran kemih yang telah dibahas pada bab-bab sebelumnya, sebagai rujukan cepat bagi peserta didik.

6.1 Terapi Intravesikal

Tingkat Kompetensi: 4 (Mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas)

Prinsip dan Indikasi

Terapi intravesikal diberikan pascaTURBT pada NMIBC untuk menurunkan risiko rekurensi dan/atau progresi, terbagi menjadi instilasi kemoterapi pascaoperasi tunggal (dalam 24 jam pascaTURBT) dan terapi adjuvan induksi-rumatan (kemoterapi atau imunoterapi BCG).⁸

Regimen dan Durasi

Induksi BCG diberikan mingguan selama 6 minggu, dilanjutkan terapi rumatan pada bulan ke-3, 6, 12, 18, 24, 30, dan 36 (skema rumatan penuh) pada kasus risiko tinggi yang toleran terhadap terapi, dengan evaluasi respons melalui sistoskopi dan sitologi berkala.

Kontraindikasi dan Kewaspadaan

BCG dikontraindikasikan pada keadaan imunosupresi berat, hematuria makroskopik aktif, infeksi saluran kemih aktif, dan segera pascaTURBT traumatik (risiko diseminasi sistemik); pada keadaan tersebut instilasi ditunda atau digantikan kemoterapi.

6.2 Terapi Sistemik Lini Pertama

Tingkat Kompetensi: 4 (Mendiagnosis dan merencanakan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas)

Kanker Urotelial (Buli dan Saluran Kemih Atas)

Untuk penyakit metastatik, kombinasi enfortumab vedotin dan pembrolizumab kini menjadi standar terapi sistemik lini pertama (bukti EV-302/KEYNOTE-A39), menggeser posisi kemoterapi berbasis platinum sebagai pilihan utama tunggal. Kemoterapi berbasis cisplatin (dd-MVAC atau gemcitabine-cisplatin) tetap relevan sebagai komponen terapi neoadjuvan/perioperatif pada MIBC resektabel serta sebagai alternatif pada pasien yang tidak dapat menerima EV-pembrolizumab. Kelayakan menerima cisplatin dinilai berdasarkan fungsi ginjal (klirens kreatinin), status performa, derajat gangguan pendengaran, dan fungsi jantung.^14,15,9

Karsinoma Sel Ginjal Metastatik

Standar lini pertama saat ini berupa kombinasi imunoterapi ganda (nivolumab-ipilimumab) atau kombinasi imunoterapi dengan terapi target anti-angiogenik golongan tyrosine kinase inhibitor (pembrolizumab-axitinib, nivolumab-cabozantinib, atau pembrolizumab-lenvatinib), dipilih berdasarkan stratifikasi risiko IMDC dan profil komorbiditas pasien.^17,19,18

Prinsip Pemantauan Toksisitas

Pemantauan meliputi evaluasi hematologis dan fungsi ginjal berkala pada kemoterapi, serta pemantauan efek samping terkait imun (fungsi tiroid, kortisol, evaluasi gejala kolitis/pneumonitis) pada imunoterapi, dengan tata laksana kortikosteroid sistemik pada toksisitas imun derajat sedang-berat.

DAFTAR REFERENSI

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249.

2. Partin AW, Dmochowski RR, Kavoussi LR, Peters CA, Wein AJ, editors. Campbell-Walsh-Wein Urology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier; 2021.

3. Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI). Pedoman Penatalaksanaan Klinis Kanker Urologi. Jakarta: IAUI; edisi terbaru.

4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Kanker Saluran Kemih. Jakarta: Kemenkes RI; edisi terbaru.

5. World Health Organization (WHO) Classification of Tumours Editorial Board. Urinary and Male Genital Tumours. 5th ed. Lyon: IARC Press; 2022.

6. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., editors. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2017.

7. Konsil Kedokteran Indonesia. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 47/KKI/KEP/V/2023 tentang Standar Pendidikan Profesi Dokter Spesialis Urologi Subspesialis Urologi Onkologi. Jakarta: KKI; 2023.

8. European Association of Urology (EAU) Guidelines Panel. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and Carcinoma In Situ). Arnhem, Belanda: EAU; 2025. Tersedia di: https://uroweb.org/guidelines/non-muscle-invasive-bladder-cancer

9. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Bladder Cancer. Plymouth Meeting, PA: NCCN; edisi terbaru. Tersedia di: https://www.nccn.org

10. American Urological Association (AUA)/Society of Urologic Oncology (SUO). Guideline: Diagnosis and Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer. Linthicum, MD: AUA; edisi terbaru. Tersedia di: https://www.auanet.org

11. European Association of Urology (EAU) Guidelines Panel. EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. Arnhem, Belanda: EAU; 2025. Tersedia di: https://uroweb.org/guidelines/muscle-invasive-and-metastatic-bladder-cancer

12. Powles T, Catto JWF, Galsky MD, et al., for the NIAGARA Investigators. Perioperative Durvalumab with Neoadjuvant Chemotherapy in Operable Bladder Cancer (NIAGARA). N Engl J Med. 2024;391(19):1773-1786. doi:10.1056/NEJMoa2408154.

13. Bajorin DF, Witjes JA, Gschwend JE, et al. Adjuvant Nivolumab versus Placebo in Muscle-invasive Urothelial Carcinoma (CheckMate 274). N Engl J Med. 2021;384(22):2102-2114. doi:10.1056/NEJMoa2034442.

14. Powles T, Valderrama BP, Gupta S, et al. Enfortumab Vedotin and Pembrolizumab in Untreated Advanced Urothelial Cancer (EV-302/KEYNOTE-A39). N Engl J Med. 2024;390(10):875-888. doi:10.1056/NEJMoa2312117.

15. Powles T, Bellmunt J, Comperat E, et al. Bladder Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Ann Oncol. 2022;33(3):244-258.

16. European Association of Urology (EAU) Guidelines Panel. EAU Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinoma. Arnhem, Belanda: EAU; 2025. Tersedia di: https://uroweb.org/guidelines/upper-urinary-tract-urothelial-cell-carcinoma

17. European Association of Urology (EAU) Guidelines Panel. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. Arnhem, Belanda: EAU; 2025. Tersedia di: https://uroweb.org/guidelines/renal-cell-carcinoma

18. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer. Plymouth Meeting, PA: NCCN; edisi terbaru. Tersedia di: https://www.nccn.org

19. Powles T, Albiges L, Bex A, et al. Renal Cell Carcinoma: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Ann Oncol. 2021;32(12):1511-1519.

GLOSARIUM

Adenokarsinoma: Karsinoma yang berasal dari sel epitel kelenjar.

BCG (Bacillus Calmette-Guérin): Vaksin tuberkulosis atenuasi yang digunakan sebagai imunoterapi intravesikal pada kanker buli.

Biopsi: Pengambilan sampel jaringan untuk pemeriksaan histopatologi.

Karsinoma in situ (CIS): Lesi urotelial derajat tinggi datar yang terbatas pada mukosa tanpa invasi.

Karsinoma sel skuamosa: Karsinoma yang berasal dari epitel skuamosa.

Karsinoma sel ginjal (RCC): Keganasan yang berasal dari sel epitel tubulus ginjal.

Karsinoma urotelial: Keganasan yang berasal dari epitel urotelial saluran kemih.

Kemoradiasi: Kombinasi kemoterapi dan radioterapi yang diberikan bersamaan.

Konduit ileal: Bentuk diversi urin inkontinen menggunakan segmen ileum sebagai saluran keluar urin ke stoma.

Metastasektomi: Tindakan bedah pengangkatan lesi metastasis.

Metastasis: Penyebaran sel kanker ke organ atau jaringan yang jauh dari tumor primer.

Nefrektomi parsial: Pengangkatan sebagian jaringan ginjal yang mengandung tumor dengan mempertahankan sisa parenkim ginjal.

Nefrektomi radikal: Pengangkatan seluruh ginjal beserta fasia Gerota.

Nefroureterektomi: Pengangkatan ginjal beserta ureter secara keseluruhan, umumnya disertai eksisi manset buli.

Neoadjuvan: Terapi sistemik yang diberikan sebelum tindakan bedah definitif.

Neobladder: Bentuk diversi urin kontinen menggunakan segmen usus yang dibentuk menyerupai buli dan disambungkan ke uretra.

Nomogram: Alat prediksi statistik untuk memperkirakan prognosis atau risiko suatu kondisi klinis.

Orthotopik: Rekonstruksi organ pada posisi anatomis aslinya.

Paliatif: Tata laksana yang bertujuan meringankan gejala dan meningkatkan kualitas hidup tanpa tujuan kuratif.

Radioterapi: Terapi menggunakan radiasi pengion untuk membunuh sel kanker.

Sistektomi radikal: Pengangkatan buli beserta organ pelvis sekitarnya (prostat/vesikula seminalis pada laki-laki, uterus/adneksa pada perempuan) dan kelenjar getah bening pelvis.

Sistoskopi: Prosedur endoskopik untuk memeriksa bagian dalam buli menggunakan instrumen optik.

Sitologi urin: Pemeriksaan sitopatologi sel-sel yang terlepas dalam urin untuk mendeteksi sel ganas.

Stadium TNM: Sistem klasifikasi tumor berdasarkan ukuran/kedalaman invasi tumor primer (T), keterlibatan kelenjar getah bening regional (N), dan ada tidaknya metastasis jauh (M).

Surveilans: Pemantauan berkala pascaterapi untuk mendeteksi rekurensi atau progresi penyakit.

TURBT (Transurethral Resection of Bladder Tumor): Prosedur endoskopik untuk mereseksi tumor buli melalui uretra.

Trombus tumor: Perluasan sel tumor ke dalam lumen pembuluh darah vena membentuk massa trombus.

Uretrektomi: Pengangkatan sebagian atau seluruh uretra.

Varian histologis: Subtipe morfologi tumor yang menyimpang dari pola histologis konvensional dan sering berkaitan dengan perilaku klinis lebih agresif.

WHO/ISUP grading: Sistem gradasi histologis yang dikembangkan bersama oleh World Health Organization dan International Society of Urological Pathology.

TENTANG BUKU INI

Buku ini adalah Buku 2 dari Seri Pendidikan Dokter Spesialis Urologi Subspesialis Urologi Onkologi yang terdiri atas 9 buku, dan secara khusus membahas keganasan saluran kemih meliputi kanker buli, kanker sistem pelviokalises ginjal dan ureter, kanker ginjal, dan kanker uretra sesuai Pokok Bahasan Penyakit Nomor 1, 2, 3, dan 9 pada Lampiran 1 Tabel 6 Keputusan KKI No. 47/KKI/KEP/V/2023. Pembahasan keganasan genitalia pria (kanker prostat, testis, penis, tumor paratestikular, kanker adrenal, dan sarkoma genitourinaria) dibahas pada buku lain dalam seri ini yang relevan sebagai rujukan silang, sementara prinsip umum standar pendidikan, kompetensi, dan kurikulum program studi dibahas pada buku pendahuluan seri ini.